Терапевтическая стоматология руководство. Терапевтическая стоматология национальное руководство

УДК 616.31(083.13) ББК 56.6 Т35 Национальное руководство по терапевтигеской стоматологии разработано и рекомендовано Стоматологигеской ассоциацией Москвы и Ассоциацией медицинских обществ по кагеству. Т35 Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Макашовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912 с. - (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-1084-4 Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по m шшным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие 1Л инства других руководств, в национальных руководствах равное внимание и но профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным мето"1ГЧГ11ПЯ. Д | к1 руководство состоит из книги и компакт-диска, содержит современную гушп.ную информацию по общим и частным вопросам терапевтической стоиппи. iioni, I" количество иллюстраций, фармакологический справочник и < I N 1 1 4 Принижение1 к руководству на компакт-диске включает дополнительные иллюии, in1 пошедшие и состав печатной части, учебный фильм о методах анестезии в (ширинкой гтмитшюгии, подробные сведения о пломбировочных материалах. |||.и,|\, которые применяются в эндодонтии и пародонтологии, о различных Ш.1Ч индииидуалыюй и профессиональной гигиены полости рта. II ипдготпнкс настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов Принимали участие ведущие специалисты-стоматологи. Все рекомендации прошли г i.mm имого рецензирования. Рукшшдстио предназначено врачам-стоматологам, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам. УДК 616.31(083.13) ББК 56.6 Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения. Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР Медиа*, Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целом издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издатспыкоп щруппы> ISBN 978-5-9704-1084-4 © Коллектив авторош, 2008 с Издательская группе I ЮТАР М е д и а - . ,"i)t)") ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие редакторов Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества Список сокращений Глава 1. Послевузовское и дополнительное профессиональное образование в системе подготовки стоматологических кадров (С.Г. Сохов) Глава 2. Организация терапевтической стоматологической помощи Общие принципы организации стоматологической помощи и деятельности стоматологических учреждений в условиях рыночных отношений (А.В. Алимский) Современная организация стоматологического приёма (В.В. Садовский) Глава 3. Оборудование и оснащение стоматологического кабинета (Л.А.Дмитриева, О.А. Георгиева) Глава 4. Клиническое обследование больных в терапевтической стоматологии (З.Э. Ревазова, Т.А. Рижинашвили) Глава 5. Стоматологические материалы для восстановления зубов в клинике терапевтической стоматологии (П.В. Добровольский) Глава 6. Эндодонтия (Л.А. Дмитриева, А.Е. Романов, Т.В. Зюзина, И.В. Бутенко., Г.С. Пашкова) Превентивная эндодонтия Консервативная эндодонтия Повторное эндодонтическое лечение зубов Хирургическая эндодонтия Глава 7. Современные зубосохраняющие биотехнологии (С.Д. Арутюнов) Глава 8. Болезни зубов некариозного происхождения (Ю.М. Максимовский).. Адентия Сверхкомплектные зубы Аномалии размеров и формы зубов Эндемический флюороз зубов Нарушения формирования зубов Наследственные нарушения развития зубов Изменение цвета зубов Повышенное стирание зубов Сошлифовывание (абразивный износ) зубов Эрозия зубов Медикаментозные и токсические нарушения развития твёрдых тканей зуба Одонтогенная резорбция Отложения (наросты) на зубах Изменение цвета твёрдых тканей зубов после прорезывания Гиперестезия дентина Некроз твёрдых тканей зубов Травматические повреждения зубов 6 7 10 13 15 26 26 35 66 121 142 175 179 181 218 230 232 248 251 251 251 252 257 261 267 267 270 273 276 277 277 280 281 283 288 4 ОГЛАВЛЕНИИ Глава 9. Современные методы коррекции цвета зубов (Л.А. Дмитриева, М.А. Султанова) Глава 10. Гигиена полости рта (Л.А. Дмитриева, Т.В. Зюзина, О.А. Кружалова) Индивидуальная гигиена полости рта Профессиональная гигиена полости рта Глава 11. Кариес зубов (Э.М. Кузьмина, КС. Бобр) Оперативная техника лечения зубов (Л.А. Дмитриева, В.И. Баишева, КС. Бобр) Глава 12. Воспаление пульпы зуба (Е.В. Иванова) Глава 13. Болезни периапикальных тканей зубов. Периодонтит (А.В. Митронин) Глава 14. Заболевания пародонта Анатомия и гистология пародонта (А.И. Грудянов, Л.Ю. Орехова) Классификация заболеваний пародонта (А.К Грудянов, Л.Ю. Орехова) Гингивит катаральный (А.И. Грудянов) Язвенный гингивит (А.К Грудянов) Гипертрофический гингивит (А.И. Грудянов) Пародонтит (А.И. Грудянов) Остеопластические материалы в пародонтологии (З.Э. Ревазова) Рецессия десны (Д.А. Кострюков) Агрессивные формы пародонтита (А.И. Грудянов) Пародонтоз (А.И. Грудянов) Опухолеподобные поражения (А.И. Грудянов) Симптомы и синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта (Т.Д. Чиркова) Глава 15. Галитоз (О.О. Янушевиг, А.В. Митронин, КГ. Дмитриева) Глава 16. Функциональное избирательное пришлифовывание (33. Ревазова, А.В. Воинов, ЕЛ. Просвирова) Глава 17. Заболевания слизистой оболочки рта Травматические поражения слизистой оболочки полости рта (Л.А. Аксамит) Инфекционные заболевания, проявляющиеся на слизистой оболочке полости рта (Л.А. Аксамит) Аллергические заболевания (В.И. Спицына) Лекарственная аллергия Многоформная экссудативная эритема Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Болезнь Бехчета Синдром Шегрена Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ (Л.А. Аксамит) Болезни органов пищеварения Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Гиповитаминозы Болезни крови и кроветворных органов 292 304 304 311 322 359 392 415 463 463 466 467 472 474 476 487 497 506 510 512 515 526 540 553 555 575 616 616 633 638 644 645 648 649 652 655 66] 0ГЛАВЛЕНИ1 5 Болезни системы кровообращения 666 (ui темные поражения соединительной ткани 668 1 [оражения слизистой оболочки полости рта при дерматозах (В.И. Спицына) 670 Аномалии и самостоятельные заболевания языка {В.И. Спицына) 693 Хсйлиты (ЛЛ. Аксамит) 715 11|и"драковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной КВЙмы губ (ЛЛ. Аксамит) 728 Изменения слизистой оболочки полости рта при экзогенных интоксикациях (ДА. Аксамит) 741 Поражение полости рта при ВИЧ-инфекции (В.И. Спицына) 746 Глава 18. Местное обезболивание в терапевтической стоматологии (С.А. Рабиновиг, Е.В. Зорян, СТ. Сохов, В.И. Стош, О.Н. Московец) 760 Глава 19. Лекарственные средства, применяемые в терапевтической i ГОМ1ТОЛОГИИ (Е.В. Зорян) 808 Антисептики и дезинфицирующие средства 808 Хпмиотерапевтические средства 816 Синтетические химиотерапевтические средства 833 Противогрибковые средства 839 Противовирусные средства 843 Противовоспалительные средства 847 Нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические (неопиоидные) анальгетики 847 Стероидные противовоспалительные средства 851 Ферментные препараты 854 Вяжущие средства 855 Противоаллергические средства 857 Иммуномодуляторы 861 Лптигипоксантыиантиоксиданты 873 Витамины 876 Гомеопатические средства в стоматологии 883 Глава 20. Принципы взаимодействия врачей и общества (ГЛ. Комаров) Предметный указатель 892 898 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ в - обозначение материалов, представленных на компакт-диске * - обозначение торговых наименований лекарственных средств р - обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств м - обозначение аннулированных лекарственных препаратов АФП - агрессивные формы пародонтита Бис-ГМА - бисфенол-А-глицидил-метакрилат БПП - быстропрогрессирующий пародонтит ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВПГ - вирус простого герпеса ГАГ - гликозаминогликаны ГЭБ - гематоэнцефалический барьер ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КПЛ - красный плоский лишай КПУ - сумма всех зубов, поражённых кариесом (К), запломбированных (П) и удалённых (У) по поводу осложнений кариеса ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ЛСС - серосодержащие соединения МКБ - Международная классификация болезней МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней МЭЭ - многоформная экссудативная эритема НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ПАБК - парааминобензойная кислота ГШЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты ПЦР - полимера зно-цепная реакция РИФ - реакция иммунофлюоресценции РНК - рибонуклеиновая кислота СЖПР - синдром жжения полости рта СИЦ - стеклоиономерный цемент СОЭ - скорость оседания эритроцитов СПАЦ - стеклополиалкенатный цемент СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита человека ФИП - функциональное избирательное пришлифовывание ЦНС - центральная нервная система ЦОГ - циклооксигеназа ЭДТА - этилендиметилтетрауксусная кислота ЭЭИ - эндодонто-эндооссальные импланты Ту - период полувыведения Ст^х - максимальная концентрация FDI - Всемирная федерация стоматологов PG - простагландин PDGF - тромбоцитарный фактор роста Глава 1 Послевузовское и дополнительное профессиональное образование в системе подготовки стоматологических кадров Начало реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» накладывает на образовательные медицинские учреждения особую ответственность за подготовку кадров для амбулаторного звена, в том числе и для сети стоматологических учреждений. Важнейшая составляющая ресурсного обеспечения здравоохранения - кадровый потенциал. Наличие кадров, их квалификация и распределение, условия деятельности, социальное благополучие, материально-техническое и технологическое обеспечение трудового процесса обусловливают должный уровень оказания медицинской помощи населению. Последнее десятилетие XX в. оставило России много нерешённых проблем, включая крайне неблагоприятную демографическую ситуацию: продолжительность жизни в России в среднем на 14 лет меньше, чем в Западной Европе. Уровень смертности превышает европейские показатели в 1,6 раза; с 1985 г. темп снижения рождаемости в 2 раза выше, чем в европейских странах; показатели здоровья детей в 2-3 раза ниже европейских. По данным Л.А. Бокерия (2007), численность врачей всех специальностей в Российской Федерации (РФ) достигает 688 тыс., обеспеченность врачами на 10 тыс. населения - 42,7, в то время как в Италии данный показатель составляет 27, Франции - 25, США - 23, Германии - 21, Великобритании - 16, Японии - 14. В РФ врачей-стоматологов - 60,8 тыс., т.е. 8,8% общего числа врачей при общей численности стоматологических поликлиник бюджетных и хозрасчётных - 899. В 2006 г. в ежегодном обращении Президента РФ к Федеральному собранию В.В. Путин обозначил современную демографическую ситуацию в России как ключевую проблему, представляющую угрозу для прогрессивного социально-экономического развития И национальной безопасности страны. Возросли показателя смерт ности населения, в тем числе от предотвратимых факторов (болезни системы кровообращения, новообразования, другие хронические неинфекционные болезни, травмы и отравления). Продолжительность жизни у больных с отягощенной хронической патологией, в странах Евросоюза равная 18-20 годам, в России не достигает и 7 лет. Наблюдаемые отклонения в здоровье населения обусловлены в основном сложным экономическим состоянием российского государства. Вместе с тем перспективы позитивных перемен в немалой степени зависят от того вклада, который может внести в общественное здоровье эффективное функционирование системы здравоохранения и социального развития. Национальный проект «Здоровье», направленный на достижение результативной деятельности отрасли, предусматривает целевое совершенствование ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений в целом и в первую очередь его кадровой инфраструктуры как основного фактора в решении доступности, результативности и качества оказываемой медицинской помощи. Основная проблема кадровой политики - недостаточный уровень финансирования, ведущий к низкой эффективности оказываемой медицинской помощи и неудовлетворительному качеству подготовки врачебного и сестринского персонала. Вместе с тем повышение образовательных знаний и практических навыков современных медицинских кадров, рациональное использование их потенциала системно влияет на иные значимые объёмные параметры здравоохранения: финансовые и производственные ресурсы. Врачей, в том числе и стоматологов, обучают в 47 медицинских вузах, общий выпуск врачей всех специальностей и фармацевтов равен в среднем 25 тыс. в год, из них врачейстоматологов - более 3 тыс. Номенклатурный перечень профилей деятельности включает 125 специальностей, 7 из них - стоматологического профиля (в европейских странах - до 57). Ежегодно в системе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации более 180 тыс. врачей могут бесплатно повысить свою квалификацию в созданной сети учреждений последипломного образования, на факультетах усовершенствования врачей при медицинских вузах, а также на базе научно-исследовательских институтов и крупных учреждений практического здравоохранения. В процессе профессиональной деятельности врач может получить новую специальность через профессиональную переподготовку, предусмотренную номенклатурой специальностей, утверждённой Минздравсоцразвития России. В 1970 г. Министерством здравоохранения СССР была создана номенклатура врачебных специальностей и номенклатура врачебных должностей, включавшая 51 специальность и 75 врачебных должностей (Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.05.1970 № 280). Профессиональная деятельность медицинских кадров системы здравоохранения основана в соответствии с разработанными правовыми, нормативными и директивными документами, предусматривающими обеспечение населения РФ врачебными, сестринскими кадрами с позиции многоаспектности выполняемых ими функций. В основу формирования новой номенклатуры положена трё"хэтапная подготовка специалистов с сохранением преемственности в приобретении специальностей, наличием объективных и существенных признаков, устанавливающих, с одной стороны, связи между отдельными специальностями, и, с другой, отличия. Получение специальности возможно при наличии диплома о высшем медицинском или фармацевтическом образовании и последующем обучении в интернатуре, клинической ординатуре, аспирантуре, а также в учреждениях системы дополнительного образования. Первый этап: обучение в вузе, получение базовой специальности и квалификации по диплому. П0СЛЕВУ30ВСК01 ИДОЛОЛНИГНН.НШ Ш"ОФПХИПНАЛЬНО! П1.1"ЛГЮВАНИЕ..- 17 Второй этап: обучение в интернатуре, ордтятуре, спирвнтуре (послевузовское образование), получение ОСНОВНОЙ специальности. Третий этап: обучение D ординатуре, аспирантуре или в учреждениях системы дополнительного образования (профессиональная переподготовка), получс мне дополнительной специальности. Мри втом базовая специальность - совокупность знаний, представлений, умений и навыков выпускника вуза по основным профессиональным обраэователь МММ программам, обеспечивающим возможность профессиональной деятельности и соответствии с присвоенной квалификацией. В основу базовой специальности 1 HI иi.i fibiTb положены образовательные стандарты. i >(новная специальность - часть базовой специальности, в рамках которой она i о 1/|.т.|. (>на предполагает получение более углублённых профессиональных знании и сфере деятельности по профилю этой специальности. Дополнительная специальность - часть основной специальности, представляющая дальнейшее углубление знаний и умений в избранной узкой области профессиональной деятельности. OCHI IBI [ой документ, регулирующий профессиональное обучение, - Конституция |(I 1>. 11| и н i итая 12 декабря 1993 г. Статья 43 гарантирует общедоступность и бесплатность среднего профессионального образования, бесплатное получение высшего н|||1,1 iniunini п государственных или муниципальных учреждениях на конкурсной Hi пине 1"ф устанавливает федеральные государственные образовательные станы, поддерживает различные формы образования и самообразования.

. статья 56 «Право на занятие частной медицинской практикой»). Многоуровневая подготовка по медицинским и фармацевтическим специ ЛЬНОСТям законодательно закреплена Федеральным законом от 19.07.1996 11 I ;!5-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании». И I татье 6 «Ступени высшего профессионального образования, сроки и формы его получения» указано: «для лиц, освоивших образовательные программы высшего медицинского, высшего фармацевтического образования, основанием для занятия ими указанных должностей является первичная годичная послевузовская подгоlonii.i (интернатура), подтверждаемая удостоверением установленного образца». < :,1мп же интерны (клинические ординаторы) в соответствии со статьей 18 того же Закона становятся слушателями учреждений системы высшего и послевузовского профессионального образования. Их статус в части получения образовательных услуг приравнен к статусу студентов вуза соответствующей формы обучения. Установлен порядок допуска к медицинской и фармацевтической деятельности I 1"Ф лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах (Постановление Правительства РФ от 07.02.1995 № 119 О i юрядке допуска к медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в нно Странных государствах»). Организационно-распорядительными документами М.Ч РФ с 1995 г. запрещён приём на врачебные должности и должности среднего меди пинского персонала лиц с немедицинским образованием. Приказом МЗ РФ от 27.08.1999 № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения» определён перечень врачебных и провизорских специальностей и установлены требования к подготовке специалистов здравоохранения. II соответствии с указанным Приказом оспонную врачебную специальность МОЖНО получить, пройдя обучение П пнтержиуие {iK"|U^fflBNffiff#| подипоккл), диух ц. х х п. интернатура была < воего рода исспериментом в отдельных регионах |И1 (страны. Ответственность за субординатуру возложили HI нули, в интернатуре на органы управления здравоохранением, а практическую реализацию - на заведую- щих отделениями стационаров и поликлиник. После внедрения государственного образовательного стандарта в высшей медицинской школе в 1995 г. субординатура была упразднена и интернатура стала первым этапом непрерывной послевузовской подготовки врачей. С начала 90-х годов к подготовке в интернатуре были подключены и учреждения последипломного образования в соответствии с Указанием МЗ РФ от 02.08.1993 № 234-У «О расширении специализации врачей-интернов на базе факультетов усовершенствования врачей». Подготовка в интернатуре стала одним из необходимых видов послевузовского обучения. Без нее выпускники с дипломом о высшем медицинском образовании не могли быть допущены к занятию профессиональной медицинской деятельностью. В Письме МЗ РФ от 21.01.2000 № 2510/584-32 руководителям органов управления здравоохранением и ректорам высших медицинских образовательных учреждений- медицинских академий последипломного образования, институтов усовершенствования врачей дано разъяснение относительно специальностей, по которым возможно проведение подготовки в интернатуре. Из всех стоматологических специальностей интернатуру рекомендовано проводить по специальности «стоматология». Поступление в интернатуру обязательно для выпускников всех факультетов медицинских вузов, если они не продолжили обучение в ординатуре или аспирантуре. Таким образом, в нашей стране идёт формирование системы подготовки врачебных кадров, основанной на обязательном прохождении после окончания вуза интернатуры. Именно продолженное обучение выпускников медицинских вузов в интернатуре и клинической ординатуре должно стать основным направлением подготовки врачей-стоматологов. В типовых учебных планах, разработанных в 1999 г. во Всероссийском учебнометодическом центре по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, указана основная цель обучения в интернатуре - подготовка выпускников медицинских вузов к самостоятельному осуществлению первичной квалифицированной неспециализированной врачебной помощи, преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях. Врачей, закончивших интернатуру, допускают к работе в практическом здравоохранении или рекомендуют для поступления в клиническую ординатуру. Большую часть времени интерны должны посвятить практической деятельности под контролем преподавателя либо старшего коллеги, изучая основы диагностики наиболее распространённых заболеваний, получая необходимые практические навыки. Обучение в интернатуре должно подготовить выпускника вуза к самостоятельной практической деятельности в рамках квалификационных требований к основной специальности. Продолжительность обучения в интернатуре - 1 год. Основа для оценки готовности выпускника интернатуры к самостоятельной деятельности - экзамен, учитывающий квалификационную характеристику специальности в соответствии с Приказом МЗ РФ от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей специалистов*. При условии сдачи экзамена врач-интерн получает удостоверение об окончании интернатуры и сертификат с указанием соответствующей специальности. Клиническая ординатура. Б пункте 3 Приказа МЗ РФ от 17.02.1993 № 23 «Об утверждении Положения о клинической ординатуре» отмечена основная задача обучения врачей в клинической ординатуре: подготовка высококвалифи- И ЛГИЮЛНИГГ-ЛЬНОГ nPOOFCCMflJIAHbimr ИМ"АЗОВАНИЬ 21 цироианныл специалистоя для самостоятельной работы is органах и учреждениях щравоохранения. Продолжительность обучения в ординатуре - от 2 до 5 лет по решению учёного совета вуза с учётом специальности, по которой поводят обучение (Письмо М"Л РФ ректорам медицинских вузов от 28.07.1993 № 16-8/386). Интернатура и ординатура ставят общую цель, но решают разные задачи. Если прохождение интернатуры обеспечивает допуск к осуществлению врачебной деяггльности it рамках квалифицированной медицинской помощи, то после окончании ординатуры врач должен обладать необходимым уровнем знаний, умений и навыков, позволяющих оказывать специализированную медицинскую помощь. Подготовку в клинической ординатуре проводят в соответствии с учебными и ||,ними, разработанными кафедральными коллективами вузов с учётом типовых программ обучения в ординатуре, подготовленных во Всероссийском учебноMI годическом центре по непрерывному медицинскому и фармацевтическому оПрнжжанию и стандарта специалиста. В процессе обучения интерны и клиниШские ординаторы должны получить своеобразный допуск к выполнению стомитплогических манипуляций на больных. В противном случае образовательное) чреждение не может гарантировать обеспечения у будущего специалиста необхоПимшо для практической деятельности уровня компетенции. Для преподавателей i |ф| "i|i iit VI;Iготическую нагрузку при работе с интернами и клиническими ордина1И рассчитывают в соотношении 1:5. Подготовка в интернатуре и ординатуре ирги стоматолога должна обеспечить овладение выбранной медицинской специIIOI I"l.io в полной мере. Кжегпдно в РФ в интернатуре проходят обучение до 15 тыс. выпускников медиi еких ну:иж, в клинической ординатуре - более 4 тыс. специалистов, васпирангург (юлее 3,5 тыс. Потребность в специализации и усовершенствовании врачей в России возникМ примерно в середине XIX в. В 1841 г. начало систематическому проведению i («циальных курсов повышения квалификации врачей в нашей стране положил II 11 Пирогов в Медико-хирургической академии. Там начали проводить курсы vi овершенствования знаний врачей как специальное мероприятие для поддержании необходимого уровня подготовки специалистов здравоохранения. В 1858 г. выл создан «врачебный институт для усовершенствования в науках» (по существу, институт усовершенствования врачей). Первый самостоятельный институт для утнерии"иствования врачей в нашей стране и единственный в то время в мире - I "iг 111111< ми! институт (сейчас Санкт-Петербургская медицинская академия после1 омного образования) создан более 100 лет назад. В последующие годы был щ крыт целый ряд институтов и факультетов этого профиля. ()днако государственная система усовершенствования врачей в России возникла \\ в. Н настоящее время уже создана и действует государственная система повышения квалификации, включающая сеть академий, институтов, факультетов и училищ. < 1истема последипломного образования состоит из послевузовского (интернатура, ординатура, аспирантура) и дополнительного (профессиональная переподготовка и повышение квалификации: специализация, усовершенствование) профессионвльного образования. I l.i протяжении более чем вековой истории старейшая в мире российская школа последипломного образования накопила большой опыт проведения занятий и контроля знаний специалистов. Зарубежные коллеги всегда отмечали преимущество отечественной системы повышения квалификации специалистов. Это преимущество определяла, в частности, выработанная годами государственная программа подготовки и повышения квалификации врачей, в то время как в других странах последипломное усовершенствование специалистов носило, как правило, инициа тивный, индивидуальный характер, 22 nOMFBVSOBCKOE И ДОПОПНИТЕЛЬНОГ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЬ ОБРАЗОВАНИЕ, Система повышения квалификации врачей-стоматологов (дополнительное медицинское образование) в РФ представлена семью учреждениями послевузовского образования, факультетами усовершенствования врачей при медицинских пузах, а также курсами информации и стажировки на базе научно-исследовательских институтов и крупных учреждений практического здравоохранения. Работу по повышению квалификации и профессиональной переподготовке врачей регулируют Минздравсоцразвития РФ и Федеральное агентство по здравоохранению (Росздрав). Головное учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования. В нашей стране установлены единые требования к организации всех видов последипломного образования, единые сроки периодичности и продолжительности обучения. Используют единые (типовые) образовательные программы, утверждён единый порядок проверки знаний и единый образец документов о присвоении квалификации и об усовершенствовании врачей. Этапы последипломной подготовки врачей (организованных форм обучения). Специализация - прохождение интернатуры или ординатуры (послевузовское образование) по специальности широкого профиля (первичная специализация), а затем по более узкой специальности (вторичная специализация, дополнительное образование). Повышение квалификации - дальнейшее совершенствование профессиональных знаний и навыков: общее усовершенствование - повышение квалификации по всем разделам специальности (согласно существующей законодательной базе повышение квалификации специалистов должно проходить не реже одного раза в 5 лет) длительностью от 144 учебных часов; при успешной сдаче экзамена врачстоматолог получает свидетельство государственного образца; тематическое усовершенствование - по отдельным избранным разделам специальности или актуальным вопросам (от 72 до 100 учебных часов); слушатели, выполнившие все требования учебного плана, получают соответствующий документ государственного образца - удостоверение о прохождении краткосрочного повышения квалификации или свидетельство о повышении квалификации для лиц, прошедших обучение по программе в объёме свыше 100 ч (Постановление Правительства РФ от 26.06.1995 № 610); курсы информации или стажировки на базе научно-исследовательских институтов и крупных учреждений практического здравоохранения. В процессе профессиональной деятельности любой врач-стоматолог может получить новую специальность, предусмотренную номенклатурой специальностей, утверждённой Минздравсоцразвития России. Для этого необходимо пройти профессиональную переподготовку в объёме свыше 500 учебных часов в установленном порядке. Согласно Приказу Министерства общего и профессионального образования от 18.06.1997 № 1221 профессиональную переподготовку проводят как длительное обучение учебным программам, необходимым специалисту для выполнения нового вида профессиональной деятельности. Форму и сроки обучения устанавливают в соответствии с целями обучения. Уровень образования специалистов, проходящих профессиональную переподготовку, должен быть не ниже уровня образования, требуемого для нового вида профессиональной деятельности. Освоение программ профессиональной переподготовки специалистов завершает обязательная итоговая аттестация (выпускная квалификационная работа, итоговый экзамен, междисциплинарный экммен и др.). Слушатели, выполнившие т с требования учебного плана, по решению аттестационной комиссии получают диплом о профессиональной переподготовке по соответствующей специальности. Повышение ПОСЛЕВУЗОВСКОЕ И ДОПОЛНИТЕ ЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ. 23 квалификации обозначено действующими нормативными и правовыми документами как право для специалистов и как обязанность - по мере необходимости направлять работников на обучение, но не реже одного раза в 5 лет - для руково/1и ir/ini Кроме пио, повышение квалификации работников каждые 5 лет - одно и i требований, предъявляемых при выдаче лицензии на право ведения медицинi кии деятельности. Для получения квалификационной категории при аттестации предварительного прохождения повышение квалификации не нужно, если у специалиста не прошёл III ж действия документа о дополнительном образовании. h статье 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья Граждан от 22,07.1993 № 5487-1 указано, что право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица с высшим или средним меди 11111) ким и фармацевтическим образованием в РФ, получившие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности. " гртификат специалиста выдают на основании послевузовского профессиом.i и.шип образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образоn.iiiini (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических и i оциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодагельства в области охраны здоровья граждан. Врачи в период обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы [дрпиоохранения вправе работать в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную поди" и 1вку. (луденты высших и средних медицинских учебных заведений могут быть допущены к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии i программами обучения и под контролем медицинского персонала в порядке, .тливаемом МЗ РФ. Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического <><>|);пования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским иПршшнанием в порядке, устанавливаемом МЗ РФ. Врачи пли провизоры, не работавшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельног1и после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях ми! на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. Работники со средним медицинским или фармацевтическим образованием, не р.| авшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практичп кой медицинской или фармацевтической деятельности после подтверждения i mini квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытании, проипдимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтичеi \\\\\ .и (оциаций. ПицВ, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранЩ.1Ч государствах, могут быть допущены к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях РФ (в in фядке, установленном Правительством РФ). А также после получения лицензии па (кущепвление медицинской или фармацевтической деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами РФ. Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельноСТ несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. 24 ПОСЛЕBV30BCK0I И Лчпииним III iidi ПРОФЕССИОНАЛЬНО! пм-л Нрилмш Действующими положениями о системе ноиышешш квалификации работников здравоохранения РФ предусмотрен;) но завершении обучения и сдачи квалификационного экзамена выдача слушателям сертификата специалиста или удостоверения установленного образца. Выдача иных государственных документов в системе понышения квалификации специалистов здравоохранения не предусмотрена. Законом РФ «Об образовании» определено, что право на образовательную деятельность получают образовательные учреждения различных организационноправовых форм и подчинённости, зарегистрированные органами местного самоуправления в заявительном порядке, имеющие соответствующую лицензию, выданную государственным органом управления образованием, и свидетельство о государственной аккредитации. Большинство обучающих коммерческих медицинских учреждений и общественных объединений в настоящее время не имеют ни указанных лицензий, ни свидетельств о государственной аккредитации и поэтому не вправе заниматься образовательной деятельностью. Выдаваемые ими всевозможные сертификаты, удостоверения, дипломы и другие документы не обладают юридической силой и не могут стать основанием для выдачи специалистам здравоохранения и тем более лицам без медицинского образования лицензии на определённые виды медицинской и фармацевтической деятельности (Письмо МЗ РФ от 21.01.1997 № 2510/456-97-27). НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ Последипломное медицинское образование в развитых странах проходит в рамках программ непрерывного медицинского образования [англ. continuous medical education (OWE)] и непрерывной профессиональной подготовки [англ. continuous professional development (CPD)]. Особенность CME/CPD - проведение обучения не под наблюдением преподавателя, а самостоятельно. После завершения обучения врача в резидентуре или ординатуре наступает процесс последипломного образования, длящийся всю жизнь. Врачи регулярно изучают современную медицинскую литературу, проходят курсы медицинского образования, посещают медицинские конференции. Многие профессиональные журналы и специализированные медицинские сайты публикуют специально выделенные разделы (СМЕ) с учебными материалами. После освоения тем и ответов на контрольные вопросы можно получить «кредит» и соответствующий сертификат. Больницы, лицензирующие коллегии, профессиональные медицинские общества требуют от врачей предоставления отчётов об их участии в различных видах последипломного образования. Многие годы вузы вели борьбу за увеличение часов в программах обучения. В настоящее время общество интересуют не только часы, затраченные на обучение, но и приобретённые профессиональные знания и навыки. В июне 1999 г. в Болонье (Италия) была подписана декларация, впоследствии названная Болонской. Она предусматривает создание к 2010 г. гармонизированного общеевропейского пространства высшего образования. На сегодняшний день в Болонский процесс вовлечено более 40 европейских стран. На конференции миниi трон высшего образования европейских стран, проходившей в сентябре 2002 г. в Берлине, было принято решение о присоединении России к Болонской декларации. В 2003 г. Россия официально вошла в Болонский процесс. Болонский процесс предусматривает решение нескольких основных задач: о формирование системы зачётных единиц (кредитов); о- создание единой системы, контролирующей качество образования (международная система аккредитации вузов), образовательных стандартов; введение единого общеевропейского приложения к диплому; П0СЛ1 ВУ IUBI M"l П ДиниЛППП iiMiui iii \ uwnunn создание условий для свободного перемещения студентов и специалж тов пну три Европы; ВОЗМОЖНОСТЬ перехода отдельных факультетов на двухступенчатую модель обучения - бакалавриат-магистратура. Подписав Болонскую декларацию, Россия приняла на себя определённые обязательства. В ближайшие годы вузы России, сохраняя лучшие традиции отечественного образования, должны адаптировать свою систему подготовки кадров к европейской: развивать непрерывность образования, обеспечивать связь с наукой и повышать качество. Таким образом, Россия войдёт в единое европейское образовательное пространство и отечественные дипломы будут признаны в европейских странах. ОДНУ ИЗ важнейших задач на этом пути - введение системы зачётных единиц (кредитов). В кредитах будут исчислять объём всех видов учебной работы. Кредиты - это баллы, накапливаемые обучаемым в процессе образования. Кредиты можно считать своеобразным международным эквивалентом оценки образования. Кредиты отражают не только время, затраченное на обучение, но и результат обучения - освоение знаний и умений. Кредиты могут быть использованы для всех типов обучения (как организованного, так и самостоятельного). Зачёт кредитов позволяет учащемуся в любой момент продолжить получение образовании и другой стране-участнице Болонского процесса. Введение системы зачётных единиц позволит накапливать кредиты не только I вузах, но и в системе последипломного образования с последующим их зачётом (например, при повторной сертификации). Таким образом, в РФ была создана и постоянно модернизируется система непрерывного профессионального образования, сохранившая и развивающая И) ее, ч т о б ы л о заложено в отечественной медицине и в ы с ш е м медицинском образовании. Н е п р е р ы в н о е п р о ф е с с и о н а л ь н о е о б р а з о в а н и е сопутствует професI иональной деятельности каждого врача, и стоматолога в т о м числе. Глава2 Организация терапевтической стоматологической помощи ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ Согласно данным официальной медицинской статистики и до сих пор существующих представлений по числу обращений населения стоматологическая помощь стоит на втором месте после общетерапевтической помощи. В структуре же стоматологических вмешательств ведущее место принадлежит терапевтической помощи, поскольку кариес зубов поражает, согласно данным ВОЗ (Женева, 1995), от 70 до 100% населения (в зависимости от региона проживания и возраста обследованных). Следует к тому же учитывать невысокую долговечность пломбировочных материалов, что зачастую ведёт к выпадению пломб и рецидивам кариозных поражений и требует порой неоднократного повторного лечения и реставрации ранее наложенных пломб. Другая серьёзная проблема, не зависящая в значительной степени от стоматологов, - низкий уровень обращаемости населения за своевременной стоматологической помощью. В результате нередко пациенты приходят с запущенными случаями стоматологических заболеваний или с их осложнениями, требующими более длительных сроков лечения и трудозатрат медицинского персонала на их устранение. До последнего времени до конца не был прёодолён существующий, к сожалению, в нашей стране менталитет населения, не способствующий профилактике стоматологической заболеваемости и своевременности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью. Из-за несвоевременной обращаемости населения за стоматологической помощью до сих пор высока доля обращений по поводу пульпита и периодонтита. Причём из-за острой боли иногда лечение проводят в рабочее время, что наносит существенный ущерб экономике страны. Организаторы стоматологической службы, безусловно, учитывают все вышеуказанные факторы. Более того, они постоянно пред- DPI ЛНИЗАЦИЯ ТЕРАПШИЧЕСКОЙ СТОМАТШЮ1 И"И 1ЖПИ 1ЮМ0ЩИ 27 принимают попытки максимально обеспечить населению доступность стоматологической помощи. С введением В действие Приказа от 25.01.1988 № 50 «О переходе на новую i истему учёте труда врачей стоматологического профиля и формы организации стоматологического приёма» вопросы нормирования претерпели значительные изменения в лучшую сторону. Сейчас согласно данным Приказа основопола1,нищим является не количество сделанных к врачам посещений, а объём выполненной ими работы, выраженный в УЕТ. Если раньше (циркулярное Письмо от 07.02.1949 № 5/14) план работы каждого врача в день составлял 19 посещений и до 21 трудовой единицы, то в настоящее время количество посещений ограничиii.iiui до 10 12. При этом основной фактор нормативного плана - необходимость Выполнения врачом не менее 25 УЕТ в день при 5-дневной рабочей неделе. Необходимо отслеживать отдалённые результаты проводимого лечения и состояние стоматологического статуса населения в зависимости от проведённых чсчсГшо-ирофилактических мероприятий. Только такой подход может вывести отечественную терапевтическую стоматологию на качественно новый уровень. [Ълько тогда, когда врач будет заинтересован в конкретных результатах своего груда на протяжении всего времени работы с вверенной ему частью населения, им будет ^интересован и в повышении его качества. При таких условиях у него появится стимул к переходу на превентивные методы лечения, внедрение мер профилактики стоматологических заболеваний среди населения, а критерием качн iii.i его работы будет сокращение обращаемости населения за стоматологи4111 ой помощью и проводимых лечебных манипуляций за счёт увеличения числа профилактических. Данные эпидемиологических исследований крайне необходимы и при органиuiiiiii т е х видов амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи, в юм числе терапевтической. Только с их помощью можно определять и рассчитать Предстоящий объём санационной работы и трудозатраты на её выполнение. Они крайне необходимы для оценки всех промежуточных этапов внедрения профилакiii"ii"i MIX программ, а также при подведении итогов этой работы. Безусловно, для соблюдения вышеуказанного принципа организации труда врачей терапевтов необходимо обеспечить создание им оптимальных условий. ми касается прежде всего обустройства рабочего места и создания необходимых фгономических условий, включая обеспечение необходимым оборудованием, материалами в соответствии с существующими нормативами (Приказ МЗ СССР от 1984 №670). Вопросы штатного нормирования - ведущие в деятельности медицинских, в ТОМ числе стоматологических учреждений. Действующими штатными нормативами < Приказ МЗ СССР от 10.10.1976 № 950) предусмотрено суммарно по 4,0 долж|нч in нрнчей терапевтического и хирургического стоматологического профиля рмо-поликлинических учреждений и 1,0 должности врачей-ортопедов. Ммшп теретвом здравоохранения СССР в своё время была предусмотрена возможi установления индивидуальных штатных нормативов, что зафиксировано it I [риказах от 1975 № 370, от 1977 № 1166 и от 1984 № 670. Однако указанной возможностью воспользовались лишь республики Прибалтики и ряд других территорий. Мосле многочисленных эпидемиологических исследований, проведённых в I ">(>() 1980 гг., было предложено идти по пути наращивания штатной численности стоматологических учреждений. В частности, предлагалось увеличить численность врачей терапевтического и хирургического стоматологического профиля до 8 9, а врачей-ортопедов - до 1,5-2. Вместе с тем реальные возможности учебных ваведений страны не в состоянии были обеспечить выпуск такого количества специалистов, к тому же на протяжении нескольких десятилетий (1950-1980 гг.) 28 ОРГАНИЗАЦИЯ ГВРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ естественная убыль нрачей стоматологического профиля превышала выпуски учебных заведений. Подобное положение обусловлено сложной демографической ситуацией, сложившейся в нашей стране после Великой Отечественной войны. Наблюдавшийся повсеместно процесс старения населения коснулся и стоматологических кадров. В результате лучший показатель обеспеченности стоматологическими кадрами, достигнутый к 1985 г. (4,6 врача в расчёте на 10 000 населения), всё равна отставал от действующих штатных нормативов. Однако прогресс в этом деле был намечен, поскольку Приказом МЗ СССР от 10.12.1976 № 1166 были увеличены приёмы на стоматологические факультеты до 7,5 тысяч человек ежегодно. Тем не менее указанный процесс шёл очень медленно, и с 1975 по 1985 г. обеспеченкость врачебными кадрами возросла всего на 0,1 врачебной должности. В настоящее время в Российской Федерации средняя обеспеченность врачебными кадрами стоматологического профиля составляет 4,5 врача в расчёте на 10 000 населения, по-прежнему существенно отставая от действующих штатных нормативов. Согласно существующей концепции организации стоматологической службы {Леонтьев В.К., Шестаков В.Т., 1991) и её социальной значимости государство по-прежнему берёт на себя основное бремя расходов по оказанию стоматологической помощи детскому населению. Определённые меры социальной защиты будут приняты и в отношении лиц пенсионного возраста с низкими доходами. В результате основной объём бюджетного финансирования будет направлен на окаяание стоматологической помощи именно этим категориям населения, а также в определённой степени труженикам села. Для остальных категорий населения предусмотрен смешанный тип финансирования: часть стоматологической помощи может оказываться по бюджету (так называемый гарантированный объём лечебно-хирургической помощи - в пределах 1-3 посещений в год в среднем на 1 взрослого жителя), остальная часть - за счёт личных средств населения или предприятий. Вся ортопедическая помощь остаётся, как и прежде, платной. Расходы на указанный объём бюджетной гарантированной стоматологической помощи покрывают также в значительной степени за счёт средств того же населения (работающего) путём взимания государством 3,6% из фонда его заработной платы и отчислений профсоюзных взносов и подоходного налога. Общая сумма удержаний превышает 15%. Согласно существующей структуре стоматологических учреждений страны в современных условиях оптимальной следует считать следующую модель организации и оказания стоматологической помощи населению. Основное звено государственной стоматологической службы в городах - городская (районная) стоматологическая поликлиника. С учётом мощности и пропускной способности поликлиники делят на ряд типов и категорий с определённым количеством врачебных должностей. Детские стоматологические поликлиники должны оставаться на бюджете и финансироваться в основном из фондов государственного развития, хотя в учреждениях такого типа могут быть предусмотрены определённые платные услуги (в основном вводимые по желанию родителей обслуживаемых детей). Кроме того, дли подобных подразделений возможно привлечение дополнительных денежных или иных материальных средств из различного рода спонсорских организаций, фондов и т.д. Городская (районная) стоматологическая поликлиника Финансируется частично из средств государственного бюджета. Указанные средства и основном выделяют на оказание минимально гарантированного объёма стоматологической помощи прикреплённому населению по обращаемости (преимущественное право должны иметь малоимущие слои населения и пенсионеры). ип лшмлщ"ш и i i\ Для т е х категорий работающего населения, помимо этого, должны быть включены допжоры с предприятиями и организациями на абонементное обслу1 х живание сп(|> установленных лимитов. Дополнительными источниками финансирования могут служить и личные i редства населении, расходуемые на платные услуги. К ним (помимо протезирования) относят лечение и удаление зубов (в том числе под наркозом), постановку Пломб с in пользованием новейших пломбировочных материалов, а также сокращение сроков лечения (изготовления зубных протезов) и т.д. Для этого создают экономическую службу поликлиники (например, вводят должность заместителя главного врача по экономике и т.д.). Разработанный ею прейскурант на оказываемые данным учреждением платные услуги должен быть вывешен на видном месте. Цены могут изменяться и индексироваться в зависимости от темпов инфляции и иных факторов. Кроме того, объём платных услуг МОЖНО расширять, за что назначают соответствующую таксу. К таковым относят м.к саж, физиотерапевтическое лечение, косметологические услуги и т.д. По усмотрению трудового коллектива часть врачей могут обслуживать больных i и I бк (джету, остальные (как правило, наиболее квалифицированные специалисты) Находиться на хозрасчёте. При такой форме организации приёма все заработанные i редства поступают в общий фонд, после чего их распределяют между всеми pi .шпцими членами коллектива согласно объёму и качеству выполненной ими [шГни"Ы. Для:>того вводят соответствующие коэффициенты. Кроме того, могут iii.in. предусмотрены штрафные санкции (понижающие коэффициенты), которые \ "in i i.iiiiiioT при окончательном подведении итогов. Преимущество подобной системы заключается в том, что есть стремление к " RMOI нпгршепствованию, поскольку лишь лучшие специалисты ведут хозрасчётный приём. 11< достатки: пп истечении определённого времени это может привести к конфликтам в коллективе; од малоквалифицированных врачей на работу в другие учреждения на должности с более высокой оплатой, а высококвалифицированных - в коммерческие структуры (кооперативы, частные стоматологические кабинеты). При втором варианте возможен перевод всех врачей одновременно на формы бюджетного и хозрасчётного приёма (часть рабочего дня или в определённые дни НМели врач ведёт приём по бюджету, остальное время - по хозрасчёту). При этом .! M.I i (Ыть соблюдена определённая пропорция указанных видов приёма, чтобы HI i щемить нрав малоимущего населения и ограничить тягу врачей к безудержному росту количества принимаемых хозрасчётных больных. Оптимальным слечитать соотношение 50:50, причём его должна обязательно поддерживать (особенно в отношении бюджетного приёма) и контролировать администрация. (".тише правомерно при этом подсчитывать количество не только принятых больных, но и выполненных при этом единиц трудоёмкости (Приказ Минздрава СССР от 25.01.1988 №50). 11реимущество второго варианта состоит в том, что врачи находятся в равных \| повиях. Оплата их труда напрямую зависит от количества и качества выполненной работы. 11едостатки второго варианта: о трудности равного распределения бюджетного приёма, поскольку больным предоставлено право выбора врача; 0 стремление врачей к преимущественному приёму больных по хозрасчёту; преждевременный износ оборудования и оснащения. Третий вариант наиболее предпочтителен. Возможны подварианты. Определённая часть врачей (в основном наиболее квалифицированные и предпенсионного возраста) продолжают нести прием по бюджету, обесиечи- 30 ОИМШАЦИИ ГП"ЛШЩИЧПЖОИСШМАЮПОГИЧИЖОИ ПОМОЩИ вая стоматологической помощью преимущественно социально незащищённые группы населения. Остальные врачи объединяются в арендный коллектив, который заключает с администрацией договор, предусматривающий определённые обязательства по обслуживанию населения стоматологической помощью (гарантированный объём, качество, культура обслуживания). В рамках этого предусмотрено как бесплатное обслуживание пенсионеров, так и платный приём. Администрация выделяет необходимое помещение, оборудование и оснащение, обеспечивает жизнедеятельность как самого арендного коллектива, так и всех вспомогательных служб. С последними у арендатора также складываются хозрасчётные и договорные отношения в случае взаимной потребности и заинтересованности (переход на так называемый внутрихозяйственный расчёт). Преимущества. о- Дифференциация приёма. Возможность отбора лучших врачей в арендный коллектив. « Гарантия бесплатного лечения социально незащищённых слоев населения. Недостатки, о- Постепенное расслоение коллектива. Отсутствие заинтересованности (в том числе материальной) у врачей бюджетной группы в самосовершенствовании. Всех врачей переводят на арендный подряд. Часть рабочего времени (определённые дни недели) врачи заняты приёмом бюджетных больных. Остальное время тратят на хозрасчётный приём. Преимущества. Все врачи находятся в равном исходном положении. У всех врачей есть материальная заинтересованность в увеличении объёма и повышении качества работы (преимущественно на арендном приёме). Появляются элементы конкуренции (борьба за каждого платного больного). о- Происходит постепенная дифференциация врачей по уровню их квалификации. Появляется стимул к самосовершенствованию у остальных врачей. Формируются рыночные отношения в выборе врачей пациентами, что соответствующим образом сказывается на уровне их оплаты. Недостатки. о Стремление врачей к максимальному сокращению времени бюджетного приёма с целью экономии сил на хозрасчётный приём. Погоня (особенно на первом этапе) за количеством платных пациентов, в связи с чем возможны конфликты в коллективе. Преждевременный износ оборудования и оснащения. Отсутствие у врачей стремления к улучшению материально-технической базы подразделения, поскольку заработанные средства расходуют в основном на зарплату. Потребительское отношение к оборудованию и оснащению, поскольку они арендованы. В связи с этим отсутствует стремление к их сохранности (включая арендуемое помещение и всех основных фондов). Как правило, амортизационные отчисления настолько малочисленны, что не покрывают затраты учреждения на замену оборудования и его модернизацию. Для устранения отмеченных выше недостатков оптимально акционирование собственности стоматологических поликлиник. Только при таком условии оборудование и оснащение, а также помещение приобретают настоящего хозяина и будут эксплуатироваться более бережно. Однако следует учесть, что это возможно пишь при условии, что акционеры члены данного коллектива. В случае приобре ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕРАПВТИЧК;КПИС!(}МЛ1 (И ПОМОЩИ пния контрольного писета акций сторонними лицами или организациями вполне нозможно не только сокращение объёма стоматологической помощи населению, ми даже w полное прекращение путём перепрофилирования учреждения. В данмим случае пострадают не только коллектив, н о й население. И настоящее нремя иные формы собственности (например, частная) в стоматологических поликлиниках вряд ли возможны по следующим причинам. \ь> первых, государство при всех экономических трудностях вряд ли будет распродавать свою собственность. Во-вторых, первоначальное накопление капи1.1)1,1 i стране не достигло такой формы, которая позволяла бы выкупать целые учреждения, хотя в будущем это вполне возможно, равно как и привлечение труЛежного капитала. И пользу акционирования свидетельствует и тот факт, что при такой форме cofii гвенности в отличие от государственной существенно меняются принципы управления подобным учреждением, когда коллективный разум значительно сокращает возможности принятия не всегда верных и даже волюнтаристских ращений. Самое главное заключается в том, что при такой форме организации коллектив акционеров будет заботиться не столько о благополучии на сегодмнншмй день, сколько о перспективах и возможностях наращивания мощности подразделения, повышении уровня оказываемой стоматологической помощи ми r"iniMio, её объёма и качества. В структуре экономических показателей учрежцанин значительный удельный вес приобретают личные средства акционеров. 1гм самым существенно повышаются возможности закупки нового оборудовании и ПС1КМЦПШЯ. Кроме того, есть прямая заинтересованность персонала во вло«ении личных средств в собственное учреждение, поскольку от этого во многом ищи ит и уровень его заработной платы. Хозрасчётная стоматологическая поликлиника 1 и ис учреждения в наибольшей степени готовы к переходу на новые экономиII отношения. Все виды лечения там, как известно, платные. Задача заклюi и Г) ч нить а том, чтобы сделать данную службу рентабельной, но в то же время доступной для населения. К преимуществам учреждений данного типа относят in лл- и то, что они могут оказывать стоматологическую помощь всем группам ил еления независимо от места жительства. Основная задача хозрасчётных учреждений шшышение качества обслуживания и конкурентоспособности с другими (и >м.1Т("логическими учреждениями, что в настоящее время, пожалуй, единственный путь их самосохранения. "Им касается форм существования, то их определяют по усмотрению трудо ого коллектива. Возможны как арендные отношения, так и акционирование. Целесообразно, чтобы данные учреждения продолжали оставаться государственными, поскольку на них традиционно была ориентирована определённая и весьма мачительная часть населения. Необходимо максимально использовать и расширять эти возможности. Оптимально, чтобы в каждом городе с числом жителей i выше 250 000 была хотя бы одна хозрасчётная стоматологическая поликлиника. Это. С одной стороны, повышает возможности населения в получении квалифициpi таимой стоматологической помощи, а с другой - стимул к улучшению работы и"рриториальных стоматологических учреждений. Имея возможность выбора, и.к еление предпочтёт лучшее учреждение. Проигравший же в конкурентной борьба пострадает, в том числе экономически. Организация хозрасчётных стоматологических учреждений в современных vi лоциях оправдана и по другим, чисто практическим соображениям. Дело в ТОМ, что нередко наиболее квалифицированные врачи уходят из территори.ми.иых стоматологических учреждений в альтернативную сеть (кооперативы и т.д.). Вели была бы возможность перейти на работу в более престижное и высо- доплачиваемое государственное учреждение, то, возможно, они и остались бы. Тем самым государственная стоматологическая служба сохранила бы сипи кадры, на воспроизводство которых не потребовалось бы столько времени, сил и средств. Стоматологические отделения общих поликлиник Специфика работы подобных подразделений, их прямая зависимость от администрации и всего коллектива тех медицинских учреждений, на территории которых они расположены, существенно сокращают возможность принятия самостоятельных решений. Однако если учесть, что и сами подобные учреждения сейчас находятся не в лучшем материальном положении, любые возможности получения дополнительного дохода ими, скорее всего, будут приветствоваться. Коллектив стоматологического отделения, реально взвесив свои возможности, вправе принять решение о переходе на аренду. Возможности же акционирования более ограничены и зависят от мнения всего трудового коллектива поликлиники, хотя и такой путь не исключён. Это более реально, если учреждение будет акционировано полностью. В подобного типа стоматологических учреждениях важно соблюдать правильное соотношение бюджетного и хозрасчётного приёмов. По-видимому, больший крен должен быть сделан в них на бюджетный приём, а хозрасчётный не должен превышать 30-40% в структуре оказываемой населению стоматологической помощи. Стоматологические кабинеты, расположенные в городах Стоматологические кабинеты высших и средних учебных заведений, промышленных и других предприятий, как правило, организованы базовыми стоматологическими поликлиниками. Часть кабинетов имеет самостоятельный статус, находясь, например, в составе медико-санитарных частей, санаторно-курортных учреждений, различных ведомств и т.д. В зависимости от специфики подчинения нужно выбирать и тактику в их отношении. При этом, безусловно, необходима ориентация на базовое подразделение. Вместе с тем следует учитывать, что в функциональном отношении стоматологические кабинеты всё же представляют собой самостоятельные подразделения, причём подчас мало контролируемые даже со стороны базовых учреждений. В связи с этим целесообразно не только сдавать их в аренду или акционировать, но и продавать в частную собственность. При этом достигают двойного эффекта: повышают объём и качество оказываемой стоматологической помощи и расширяют возможности переоснащения. Часть расходов может взять на себя предприятие или учреждение, на территории которого расположен тот или иной кабинет, заключив договор с персоналом кабинета на стоматологическое обслуживание своих сотрудников. Эти средства частично или полностью могут покрывать расходы на бесплатное лечение. Те предприятия, которые имеют собственные стоматологические кабинеты и содержат их медицинский персонал, сами вправе решать их судьбу. Стоматологические кабинеты, расположенные в сельской местности Аналогичный подход может быть применён и к сельским стоматологическим кабинетам. Определённые расходы могут взять на себя коллективные хозяйства, создаваемые акционерные общества или товарищества по совместной обработке земли. В случае полного взятия стоматологических кабинетов на баланс и собственный бюджет они должны заботиться не только об оснащении кабинета необходимым оборудованием, но и выплачивать заработную плату персоналу. При этом могут быть предусмотрены и определённые льготы (выделение сельхозпродуктов, доплаты и т.д.). В случае отсутствия такой возможности, пожалуй, единственный путь сохранения сельских стоматологических кабинетов - перевод их на хозрасчёт и самофинансирование. Положительный опыт в этом отношении уже есть, и частности. и Свердловской области. Возможны также все варианты, связанные с передачей кабинетов в аренду, акционирование или даже продажа их в частную собственность. Решение об этом должны принимать местная ассоциация стоматологов и герриториальная администрация. Стоматологические отделения центральных районных больниц Финансирование подобных подразделений нужно будет осуществлять в значигельной степени за счёт государственного бюджета, однако это не означает отказа щ шпмижности их перехода (частично или полностью) на условия хозрасчёта или рендного подряда. В каждом конкретном случае вопрос должен решать трудовой коллектив сучётом сложившейся ситуации. I [ри переходе на арендные отношения условия и порядок организации в целом (оптнетствуют таковым в городе. В то же время им может быть присуща определенная специфика, связанная с условиями сельской местности. Так, в ряде случаев руководители коллективных хозяйств могут выделять дополнительные ассигновании для поддержания деятельности подобных подразделений при условии эффективности их работы по оздоровлению тружеников сельского хозяйства. Подобные нчаимоотношения могут быть оформлены в виде договоров о содружестве с обо1Начением обязательств обеих сторон. Таким образом, стоматологические подразделения, находящиеся в сельской Местности, могут быть как на бюджете, так и на смешанной форме финансироii.iiiiiH (бюджет + дополнительные средства, добровольно вносимые коллективными и фермерскими хозяйствами, другими учреждениями и частными лицами). Нмчможны также, но в более ограниченном объёме, чем в городах, поиски переКОДа на хозрасчётные отношения. Однако следует ожидать, что государство (особенно в ближайшие годы) будет заинтересовано в сохранении бюджетной стомагологической службы на селе. Передвижная стоматологическая служба Как правило, такую службу формируют на базе областных стоматологических Поликлиник, она в основном призвана оказывать стоматологическую помощь сель* " кому населению. Подобные подразделения выезжают в отдалённые сёла, где стомаРОЛ11гический кабинет отсутствует или помощь оказывают в недостаточном объёме. \\ настоящее время, когда наблюдают резкое подорожание техники, горючесмазочных материалов и т.д., передвижная стоматологическая служба становится ПОДЧВ) убыточной и в ряде случаев прекращает существование. В связи с этим перевод ее" н,| хозрасчётную основу - единственная мера, обеспечивающая её выживание. l".< mi раньше штаты подобных подразделений набирали, как правило, из числа сотрудников областной стоматологической поликлиники (или эти сотрудники выезжали в район поочерёдно по графику), то сейчас они могут быть укомплек11 паны также из числа желающих, в том числе на конкурсной основе. Созданный таким путём арендный коллектив (возможно, из числа лиц, ранее потерявших работу) может взять в аренду автотранспорт, стоматологическое оборудование и но договору приступить к работе. Решение всех вопросов, связанных с ремонтом техники, приобретением запасных частей, бензина, при таких условиях может быть возложено на арендный коллектив. Последний в свою очередь заинтересован в увеличении объёма работ, чтобы использовать заработанные средства на возмещение этих расходов. При такой организации наблюдают общую заинтересованность: для областной стоматологической поликлиники - отсутствие заботы о приходящей в негодность технике и необходимости организации стоматологической помощи в труднодоступных сельских районах, а для арендного коллектива - возможность заработать путём получения автотранспорта для охвата большой части населения платной стоматологической помощью. Тем самым ка селе также реализуют рыночные принципы: каждый сельский житель вправе выбирать место получения стоматологической помощи, в том числе на бесплатной или платной основе. С учётом материального положения большей части сельского населения передвижная стоматологическая служба также может находиться на смешанной форме финансирования (бюджет + хозрасчёт). Кроме того, определённые средства на её содержание могут выделять те хозяйства, на территории которых она работает. Тогда социально незащищённые группы сельского населения могут получать, как и прежде, бесплатную стоматологическую помощь (кроме ортопедической). Необходимые для этого средства выделяют из фонда социального развития либо из других источников финансирования. Указанные средства поступают на счет арендного коллектива передвижной стоматологической установки согласно объёму выполненной врачами работы в соответствии с действующими тарифами. Подобные взаимоотношения оформляют соответствующим договором, имеющим как юридическую, так и финансовую силу. В него вносят соответствующие коррективы по мере надобности или желания той или иной из сторон. Расторжение договора также оформляют в установленном порядке при исключении взаимных претензий. В случае наличия таковых дело передают в суд. Передвижную стоматологическую службу можно использовать и в ином направлении. Например, в городах при обслуживании работников промышленных предприятий, а также для проведения санации детского населения. В этом случае на неё распространяются все изложенные выше положения, касающиеся городских стоматологических учреждений. В результате она может работать как на бюджетной основе (при обслуживании детей), так и на хозрасчёте (при обслуживании взрослых). Возможны также смешанные формы финансирования. В связи с этим следует отметить ещё одну важную возможность рационального использования передвижной стоматологической службы, а именно организацию и проведение с ее помощью профилактики стоматологических заболеваний среди различных слоев населения. Таким образом, принципы организации и оказания стоматологической помощи городскому и сельскому населению в современных экономических условиях лишь в общих чертах отражают положения предложенной концепции, основные разделы которой базируются на реальных условиях существования большинства стоматологических учреждений, на изучении и обобщении накопленного в этом отношении опыта по всей стране. Безусловно, они нуждаются в детализации и более углублённой проработке по каждому из указанных разделов. По-видимому, в современных условиях следует объединить все государственные и многочисленные частные стоматологические учреждения в единое целое с целью исключить их разобщённость. Важную роль в этом должны сыграть Ассоциация стоматологов (Общероссийская), а также МЗ РФ. Это позволит лучше использовать сеть и кадры стоматологических учреждений страны, повысить их отдачу. Основная задача в современных условиях - обеспечить выживание государственных стоматологических учреждений в сложных экономических условиях при сохранении их роли в оказании стоматологической помощи населению. Постепенный переход от централизованного управления и финансирования к региональному даёт возможность государственным стоматологическим учреждениям получать дополнительные источники финансирования, например из регионального бюджета. Не исключены и иные возможности, в частности, за счёт различного рода спонсорских организаций, фондов, церкви и т.д. Основным источником финансирования государственных стоматологических учреждений может стать муниципальный бюджет, а также финансовые отчисления со стороны местной ассоциации стоматологов. Необходимо нргдогг.иигп, стоматологическим учреждениям максимальные но 1МОЖНОСТИ по выбору муги собственного развития. Имении трудовой коллектив и НИКТО другой должен |]("1и,гп. спою судьбу. ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНОЙ ЭКОНОМИКИ Переход на рыночные отношения потребовал пересмотра многих принципом деятельности медицинских, в том числе и стоматологических учреждений. Стоматологические учреждения вынуждены переходить на оказание платных мадицинских услуг. Приказом МЗ РФ от 06.08.1996 № 312 было разрешено стомаРОЛОГИческим учреждениям переходить на платные медицинские услуги в случае нгдо< гатка бюджетного финансирования. ()сноаная задача государственных стоматологических учреждений по-прежнему 11 и тоит ii оказании максимального объёма бесплатной стоматологической помощи м.к елению. Поэтому объёмы платных медицинских услуг не должны превышать и ПК)бом стоматологическом учреждении 40-50% общего объёма оказываемой м.и слению стоматологической помощи. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ, В ТОМ ЧИСЛЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ, УЧРЕЖДЕНИЙ Согласно Постановлению Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 врачСтоматолог-терапевт, а также зубной врач, работающий на этой должности, должHI.I иметь сокращённую 33-часовую рабочую неделю (Приложение 1, см. й>). В Приложении 2 (см. ф) отражены приказы МЗ РФ и извлечения из приказов, регламентирующие деятельность медицинских, в том числе и стоматологических, учреждений в условиях рыночной экономики. В выдержках из приказов пред< гавлены: порядок допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности; разряды оплаты труда Единой тарифной сетки по должностям работников здравоохранения РФ; гарантированный перечень видов стоматологической помощи (базовая программа), финансируемой из средств бюджетов, выделяемых на здравоохранение; примерный перечень медицинских услуг, оказываемых за счёт государственных общественных организаций и других хозяйствующих субъектов с любыми формами собственности, а также личных средств граждан. Кроме того, приведены полные тексты следующих приказов: ф «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» (Приказ Минздравмедпрома России от 06.08.1996 №312); * «О введении специальности «Стоматология профилактическая» (Приказ МЗ РФ от 06.02.2001 № 33); 0 «О введении изменений в Приказ МЗ РФ от 27.08.1999 № 337 «О номенклатуре специальностей учреждений здравоохранения Российской Федерации» (извлечение из Приказа Минздравсоцразвития России от 20.08.2007 № 553). СОВРЕМЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЁМА Организация труда и профессиональных коммуникаций в стоматологии - это условия, когда стоматологическая команда (в первую очередь врач-стоматолог) может в той или иной степени реализовать свои знания и навыки на врачебном приёме. Прошло время средневекового «заговаривания зубов», когда мерилом успеха примкни скусттва было снятие психоэмоционального напряжения больного М.1 фоне острой 1убной боли, Современная стоматология синтез науки, искусстве и ремесла, .i поэтому организация рабочего пространства, его оснащение, правильное расписание работы, алгоритмы и^шмодействия (включая элементы задействования искусственного интеллекта - компьютеризация и т.д.) встают на уровень обязательных требований. Вопросы организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобретали в период становления рыночных отношений, поскольку вполне очевидно возникает проблема поиска путей повышения производительности труда врачей-стоматологов (Леонтьев В.К., 1996,1997). Если до 90-х годов данную задачу решали путём увеличения численности врачей, то сегодня данный путь выглядит малоперспективным. Это связано с сокращением реального финансирования стоматологической помощи со стороны государственных структур. В настоящее время амбулаторную стоматологическую помощь в стране оказывают следующие учреждения: о- специализированные стоматологические поликлиники; стоматологические отделения в общемедицинских учреждениях; 5- стоматологические кабинеты; о- негосударственные стоматологические поликлиники, отделения и кабинеты. Основной структурой по-прежнему остаются поликлиники, которые, несмотря на увеличивающийся отток специалистов в негосударственный стоматологический сектор, в ближайшие годы будут выполнять всё же наибольший объём стоматологической помощи населению страны. Это связано со следующими причинами: о- общее стремление государства к централизации; облегчённость государственного управления и контроля (в том числе финансового); относительная дешевизна за счёт централизованных затрат на диагностическое, стерилизационное, физиотерапевтическое оборудование; возможность административного контроля над качеством лечения; возможность для более быстрого обучения врачей (контакт «наставникобучаемый»). При этом стоматологические поликлиники как крупные организации имеют значительные недостатки, носящие, как правило, универсальный характер: невозможность пациента выбрать наиболее опытного врача (зависимость от регистратуры); частое отсутствие персонального сервиса для пациентов; 5- значительные издержки на содержание зданий и сооружений; о- стремление государства к равномерному финансированию поликлиник (независимо от уровня применяемых технологий); отдалённость от мест проживания граждан (особо актуально для местностей с холодным климатом); недостаток высококвалифицированных, а в последние годы - даже рядовых специалистов. Однако, несмотря на эти недостатки, следует признать, что: поликлиники существуют фактически (их в целом по стране более 1000); большинство стоматологических кадров страны сосредоточены в поликлиниках; поликлиника - наиболее выгодная организационная форма врачебной помощи для стран со слабой экономикой; облегчён административный контроль государства над стоматологической службой; о облегчён сбор данных медицинской статистики. n 1111МП1ЦИ 37 Нехватка квалифицированны}) врачебных кадров стала проблемой как для i in vA"ipi гвенных учреждений, так и для коммерческих структур- Дело в том, что, работая it государственном учреждении, стоматолог на фоне слабого материально гехнического обеспечения не в состоянии полноценно следовать новым медицинским технологиям, и он стремится работать в коммерческой структуре, которая самостоятельно занимается вопросами снабжения, где он может полноценно реализовать себя как специалист. Более того, мнение высококвалифицированного iip.i"u в небольших коллективах более весомо в определении лечебных доктрин, I вопросах выбора медицинских технологий, закупок медицинских изделий, лекарств и т.д. Не последнее значение имеют и вопросы материального вознаграждения по результатам труда. Несмотря на наметившийся прорыв в области стоматологической информации! ппижное поле обмена информацией - федеральные съезды и симпозиумы р#гиональных стоматологических ассоциаций. Государство в информационном обмене ограничивается оттачиванием взаимоотношений между учреждениямиHcnoj телями, Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС), Росздравнадзором, Роспотребнадзором, страховыми компаниями и т.д. В той или in ми II тепени регламенты взаимоотношений прописаны решением государственных органов, но при отсутствии регулирующих документов организационные моменты Провозглашаются в виде рекомендаций решениями Совета Стоматологической,н i оциации России (СтАР) (например, рекомендации СтАР по эндодонтическому печению). Члены Совета СтАР, как профессионалы, находясь ближе к потребно iтнм специальности, нежели представители власти, часто высказываются в пользу ракой модели, когда Стоматологическая ассоциация выдвигает новые концепции организационного типа, а государственные органы, согласовывая их с заинтересованными иедомствами (Минэкономики и развития, Госкомтруд, Роспотребндзор. Poi щравнадзор, Росстандарти др.), разрешают их внедрение. И некоторых странах (США, Германия и др.) организационные решения Профессиональных ассоциаций государственные структуры учитывают более щберально. Это связано с тем, что система оказания стоматологической помощи населению в таких странах основана на частной форме собственности, т.е. 1рство не в ответе за те требования к оснащению клиник, кабинетов, которые разрабатывает ассоциация стоматологов. Наивысший общественный профессиональный орган стоматологов в мире - FDI (Всемирная федерации I.IIOIKIIOH), а в Европе - её региональная организация ERO. Резолюции. I рис принимает FDI на заседаниях своих Генеральных ассамблей, имени профессионального стандарта для многих стран. Как правило, все эти [ми опубликованы в Интернете на сайте www.fdiworldental.org. Россия || II И представлена СтАР с правом решающего голоса с 1995 г., в ERO/FDI 1МЧ6 I Ежегодно формируют делегации российских стоматологов для уч,ч мин ни Всемирном съезде стоматологов и Пленарном заседании ERO/FDI. МП ниц,4)1)7 г. в Москве прошёл 1-й общеевропейский конгресс стоматологов. (и.пигсш.ный вклад в международное сотрудничество со стороны России к р.пш.и" годы внесли В.Ф. Рудько (почётный стоматолог FDI), Г.Н. Пахомон (руководитель стоматологического отдела ВОЗ), В.К. Леонтьев (Президент СтАР!"""(> 2006 гг.), В.В. Садовский (член Правления ERO/FDI), С.А. Рабипонич (проректор по международным делам Московского государственного медико(томлтологического университета (МГМСУ)] и др. И Российской федерации централизованная организация стоматологической помощи населению складывается из нескольких ступеней государственного регу чирования: « участие в законотворческом процессе на государственном уровне (законы, укаэы); 38 ИИЛШШЦИЯ TFPAriFBTMHI Ш) И СШМАШ1Ш1 ИЧ1 СКОИ ПОМОЩИ о издание приказов, норм и правил оказания етоматологоической помощи на уровне министерств государственных комитетов, фондов, агенств и ведомств; « участие в регулировании образовательных стандартов и программ повышения квалификации специалистов стоматологических и смежных профессий; согласование и координация различных государственных органов на разрешительном этапе (лицензирование, аккредитация); < контроль над исполнением действующих норм и правил в зависимости от формы собственности или ведомственной принадлежности конкретного обладателя лицензии. Следует знать, что претендент на получение лицензии на право занятия стоматологической помощью на территории РФ (но с привязкой к конкретному адресу) должен: > знать документы, регламентирующие деятельность обладателя лицензии; исполнять нормативы, имеющие отношение к основам медицинских знаний и смежным специальностям, конкретно к стоматологическим специальностям, нормам законов федерального и муниципального действия («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Закон «О защите прав потребителей» и др.); -о- организовать классификацию участников будущего лечебно-профилактического и бизнес-процесса; о- нести моральную и гражданско-правовую ответственность за свои действия (или бездействия) перед пациентами и обществом в целом. Данной теме посвящены многочисленные сборники и своды законов и комментариев, поэтому в настоящей главе затронуты наиболее важные организационные технологии, имеющие непосредственное отношение к организации стоматологического приёма. Вопросы кадрового обеспечения специальности, вопросы нормирования труда персонала, учёта, отчётности и организации службы в целом также остаются актуальными. Многолетние исследования авторов побудили к написанию данной главы, в которой не только обобщён мировой опыт, но также сделана попытка адаптировать оправдавшие себя технологии к условиям отечественной стоматологии. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО ПЕРСОНАЛА Задача повышения производительности труда врача-стоматолога по-прежнему актуальна во всех странах мира. Её решают в различных направлениях, прежде всего путём оснащения рабочего места современным оборудованием, высокотехнологичными установками, высококачественным инструментарием и т.д. Важнейшее значение придают внедрению новейших методик и технологий, позволяющих свести к минимуму неоправданные затраты времени. Последнее решают использованием достижений науки эргономики. Тем не менее значительный резерв в повышении производительности труда стоматолога, который до сего времени мало используют в нашей стране, лежит в совершенствовании организации самого стоматологического приёма, а также в использовании вспомогательного персонала. И если практически во всех стоматологических учреждениях страны врачам стоматологического профиля помогают медицинские сестры, зачастую специально обученные, то помощники стоматолога и гигиенисты крайне редки, а должности ассистента стоматолога до сих пор не предусмотрено в номенклатуре медицинских специальностей, поэтому фактически функции этих специалистов вынуждены выполнять медицинские сестры или врачи-интерны. Практически до сих пор в структуре стоматологических учреждений нет и таких специалистов, как менеджер. Однако указанная должность крайне необходим;! в современных условиях - в период адаптация к рынку стоматологических услуг, 3fl Поданным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной федерации стоматологов (FDI), в 70-х годах на каждого стоматолога приходилось Вспомогательного персонала (без зубных техников и санитарок) в ФРГ - 1,28, в Англии - 1,19, Норвегии - 1,02. В Соединённых штатах Америки (США) каждому стоматологу в работе помогает в среднем 1,3 помощника, в том числе около 2% причем пользуются услугами трёх помощников и 10% имеют по два помощника. Даже при этом в США недостачу во вспомогательном персонале определяют на уровне М) -40%, предполагая оптимальным соотношение вспомогательного персонал, i и <тматологовкакЗ:1 или, что предпочтительнее, как 4:1. В настоящее время ракой уровень достигнут в Швеции. I [редлагая различные варианты соотношения стоматологов и вспомогательного персонала, большинство исследователей единодушны в том, что стоматологу в его работе должен помогать как минимум один помощник, не считая зубных техникой и санитарок. Такого же мнения придерживалась и ВОЗ ещё в 60-х годах XX в. (WHO, Techn, Rep. Sen, 1966, 298). В то же время простое количественное увеличгние нсмомогательного персонала само по себе не может существенно повысить эффективность работы стоматологов. Существует прямая зависимость эффекипчни"ш работы врача от квалификации вспомогательного персонала, т.е. от у||<ш1И1 его полготовки. Эксперты ВОЗ в одном из своих докладов рекомендовали «... уделить внимание подготовке высококвалифицированного вспомогательного |н"|к пилил, работа которого под непосредственным руководством и наблюдением стоматолога позволит значительно увеличить объём помощи» (WHO, Techn. Rep. Ill 1962, 244). И настоящее время во всём мире существует около 30 типов стоматологической) Персонала. Особенно широкое распространение они получили в скандинавских, ипндноевропейских, латиноамериканских странах, а также в Канаде, Новой Зеландии, Австралии, США, Таиланде и Японии. Несмотря на разнообразие типов и особенно названий этих профессий, всех их по характеру деятельности можно разделить на две группы: щ.шачняющие лечебно-профилактические манипуляции в полости рта больНОГО (Operating Dental Auxiliaries); Помогающие стоматологу осуществлять лечебно-профилактическую работу, НО I к1 имеющие прямого доступа к полости рта больного (Non Operating Denial Auxiliaries). К нерпой относят стоматологических гигиенистов (DentalHygienisf) и школьных I) .1\ сестёр (School Dental Nurse). Эти специалисты есть примерно в 50 странах мири Ко второй группе относят ассистентов стоматолога (Dental Assistant), или, как - называют, прикресельных ассистентов (Chairside Assistant). Представители m.и профессии работают практически во всех странах мира. К этой группе можно "I in и медицинских сестёр, работающих в амбулаторных стоматологических учреждениях нашей страны. Однако их число крайне незначительно. Согласно питррытурным данным подготовка вспомогательного стоматологического персо нала i.i рубежом длится от одного года (и даже от трёх месяцев) до четырёх лет. Различие в сроках подготовки объясняют разной квалификацией выпускаемых специалистов, а также уровнем организации стоматологической помощи в коп КрвТНоЙ стране. И последние годы наметилась явная тенденция к расширению функций вспомоя тельного персонала за счёт передачи им некоторых функций врачей-стоматолопш. Тлк. но данным Т.Н. Held и J.H. Bair, которые провели опрос 37% стоматологов американской армии, большинство специалистов высказались за передачу вело мигательному персоналу 24 манипуляций из 53, предлагаемых анкетой и ВЫПОЛ няемызс it настоящее время стоматологами. Анкетируемые оставили бы за сто- ч и ппапцпл ii г лиг ши"ц 1.П1И i. HtM/uuiliil И"II |,М)И ПОМОЩИ матологями печение каналов, проведение рентгеноскопии, удаление постоянных зубов, наложение швов, я также диагностику заболевании и планирование лечения. При этом существует мнение, что необходимо четкое разграничение функций помощников и стоматологов. Например, руководитель отдела ВОЗ по подготовке и работе вспомогательного персонала доктор Sharon, давая определение понятия «помощник стоматолога», указывала, что это «специалисты, имеющие специальную подготовку к выполнению ограниченного и строго определённого ряда процедур в полости рта больного». По мнению W.E. Brown, на помощника стоматолога можно возложить наложение пломбы на подготовленную стоматологом полость, снятие слепков. Определяющее значение вспомогательного персонала состоит в том, что он высвобождает время стоматолога на более сложные процедуры, требующие высокой квалификации. Этого мнения придерживается большинство авторов. Исследования показали, что стоматологи тратят на выполнение вспомогательных манипуляций, которые можно передать медицинским сестрам, в среднем от 25 до 40% своего рабочего времени. Это в значительной мере отражается на показателях работы стоматологических учреждений. В то же время рациональная работа вспомогательного персонала позволяет повысить производительность труда стоматологов на 40-60% по анализу большинства зарубежных публикаций. При этом повышают качество работы как стоматолога, так и его помощника. Например, Р.Е. Hammens, H.G. Jymison установили, что опытный вспомогательный персонал подчас выполняет некоторые функции стоматологов гораздо лучше, чем студенты стоматологических факультетов выпускного курса. Экономия времени врача Установлено, что есть ряд манипуляций, которые могут быть оценены одинаково. К ним относят переход врача для мытья рук к умывальнику (5 с), мытьё рук (30 с) и переход от умывальника к креслу (5 с). По всем остальным манипуляциям, отражённым в таблице, как показал хронометраж, врач тратит время только на традиционном виде приёма. При этом суммарная потеря его рабочего времени на непроизводительные затраты составляет на традиционном приёме в пределах 12,3 мин, а на приёме с ассистентом - 0,5 мин. Таким образом, средняя экономия рабочего времени только на этих манипуляциях достигает 11,8 мин. Таблица 2-1. Затраты рабочего времени стоматолога на некоторые манипуляции и движения во время приёма пациентов Движения врача, с Традиционный приём Приём с ассистентом «в четыре руки» Переход от кресла к умывальнику 5 5 Процедура мытья рук 30 30 Переход от умывальника к креслу 5 5 Манипуляции с креслом (подьём и т.д.) 11 0 Накрывание пациента салфеткой 4 0 Настройка светильника 5 0 Ожидание сплёвывания пациента в плевательницу (в среднем за приём одного пациента] 180 0 Проведение аппликационной анестезии 60 0 300 (] Ожидание эффекта инъекционной анестезии ОРГАНИЗАЦИИ Г(РАП1ВТИЧ1 СКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 41 Окончание табл. 2-1 Замешивание прокладочного материала и высушивание кариозной полости 30 0 Замешивание и внесение пломбировочного MaTe- 45 0 im.lll.l Рекомендации, повторное назначение I"llOlf) 60 8 745 48 Как хорошо видно, это немалые потери. Для их исключения в современных условиях врач старается восполнить их путём приёма другого больного, однако ИГО Щ1 исегда получается, поэтому принцип работы «в четыре руки» выгоден и в экономическом отношении, и прежде всего с позиции сокращения неоправданных ИТрат премени квалифицированного врачебного персонала. При условии, что на печении у врача в современных условиях в день в среднем находятся 10 пациентом, такая экономия рабочего времени в смену может достичь практически 2 ч, а и месяц 43,1 ч. 3l lit г прем»! трудовой деятельности врач-стоматолог может сэкономить 18 972 ч, I ill 1162 рабочих дня, или 13,1 года. Таким образом, суммарная экономия его рабочего премени при работе с ассистентом может достигать 32,7%. \и г ш.ппеизложенное доказывает несомненные преимущества (в том числе экономического плана) работы врача с помощником. Нетрудно представить, какие экономические выгоды сулит внедрение данной системы в масштабах всей страны. Это может высвободить врачей от неквалифицированной работы и направить их и ИЛИЯ на выполнение основных лечебных манипуляций. Кроме экономии времени, современный приём практически невозможно вести без ассистента, так как требования к пульпощадящему препарированию (охлаждение водяным аэрозолем), работе слюноотсосом, пылесосом, требования к инфекционному контролю, соблюдение технологий пломбирования светоотверждаемыми материалами, работу гуттаперчей просто невозможно выполнить полноценно (им помощника. I hi основе более чем десятилетнего опыта обобщены должностные обязанности ассистента с учётом российских условий. Должностные обязанности ассистента i роматологического: щ уготавливать рабочее место к приёму пациента; п in (вить необходимый инструментарий и медикаменты для анестезии, аппликаций, подготавливать пломбировочный материал; вызывать больного; \< вживать и обеспечивать комфортное положение пациента в кресле как для него самого, так и для врача; приглашать врача-стоматолога к пациенту по мере его готовности; и.и трыивать стоматологический светильник; иоднвать инструментарий врачу; проводить профилактику инфекционного заражения пациента и персонала; работать со слюноотсосом и пылесосом; I вмостоятельно проводить гигиенические мероприятия, определять индексы и совместно с врачом осуществлять оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий; i овместно с менеджером (а при его отсутствии - по согласованию с врачом) назначать пациенту дату повторных посещений; мпплннть зубную формулу и помогать врачу в оформлении медицинской документации; 42 iII 1 лии тция < заполнять бланки, рецепты*, назначения по указанию врача-стоматолога; проводин, санитарно-просветительную работу с пациентом во время приёма; обеспечивать выбор и просмотр теле- и видеопрограмм пациентом в кресле. В случае универсального терапевтического и ортопедического приёма к указанным функциям ассистента стоматологического добавляют: > обеспечение ретракции маргинального края десны перед снятием слепка*; осуществление подготовки и снятия слепка*; проведение отливки гипсовой модели при необходимости; обеспечение коррекции временных пластмассовых коронок и несъёмных протезов*; полирование временных конструкций зубных протезов после их коррекции; заполнение заказа-наряда в зуботехническую лабораторию; осуществление предварительной оценки качества зубопротезных работ при их приёмке из лаборатории*; при работе в бригаде требования к функциям ассистента расширяют до умения осуществлять конкретные манипуляции как на терапевтическом, так и ортопедическом приёме. Основы технологии стоматологического приёма «в четыре руки» Зародившись более 40 лет назад, эта технология прочно закрепилась в капиталистических странах в конце 60-х годов. Тогда вся концепция сводилась к выполнению двух основных задач: » повысить производительность труда без ухудшения качества; снизить на этом фоне стресс и усталость стоматолога в течение рабочего дня (Chasteen E. Jozeph, 1978). Для решения поставленных задач принцип работы «в четыре руки» был существенно дополнен со временем, хотя и сохранил своё историческое название. В настоящее время под ним подразумевают уже пять компонентов практики: работа сидя; помощь ассистентов; организация и регулирование каждого компонента стоматологического приёма (предварительный анализ, планирование, менеджмент, оценка); максимальное упрощение рабочих моментов на приёме; > профилактика инфекционных заражений (infection control). В США был сделан ряд серьёзных изучений движения тела стоматолога во время работы. Сидячая позиция врача была признана наиболее выгодной с точки зрения механики (Chasteen E. Jozeph, 1978). Статистика показала, что продолжительность жизни дантиста, работающего сидя в течение карьеры, на 17% дольше того, кто работает стоя. Работая в сидячем положении, человек тратит на 27% меньше энергии, чем при той же работе стоя. Однако не менее важно, как сидеть стоматологу и ассистенту. Суть сидячей работы - нахождение в сбалансированной позе. Отечественная же школа, начиная со студенческой скамьи, учит стоматолога работать в основном с перемещением центра тяжести тела вправо. Нарушения координации позвоночного столба приводят к изменениям не только в межпозвонковых дисках, околовертебральных мышцах, но и в нервных волокнах и внутренних органах. Западные школы рекомендуют несколько позиций врача, ассистента и пациента (Chasteen E. Jozeph, 1978). Существуют также рекомендации ВОЗ (Альтернативные системы стоматологического обслуживания, 1985). Обобщающей рекомендацией служит применение горизонтальной позиции пациента. Стоматолог сидит непо* Выполнение должностных обязанностей возможно только специалистами, имеющими диплом врача стоматолог! или |убного врача, 1)ПЛМИ.!Ш[ИН It САШ III И"II l.MIVI I.IIIMft lUJIiil И II I . M I H i IUIVIWM |i"i ЧО (редственно за головой больного в положении 8 12 ч на абстрактном циферблате (рИС. 2-1). НОГИ пациента находятся при ЭТОМ в положении 6 ч, через центр туловища пациента проходит воображаемая ось. Ассистент расположен в позиции от 2 до 5 Ч (рис. 2-2). I ",i()1) mil сп 1л ассистента обычно расположен около его правой руки. Следующая ним зона передачи, расположенная между 5 и 8 ч. В этой зоне ассистент передает инструменты врачу как операционная сестра (рис. 2-3). Одно из преимуществ состоит в том, что пациент не видит инструментария. Передача инструмента в этой зоне идёт как от врача ассистенту, так и наоборот) пециальными приёмами захвата. 12:00 1:00 11:00 10:00 9:00 3:00 4:00 Рис. 2-1. Положение врача. 12:00 1:00 11:00 10:00 9:00 - 3:00 8:00 4:00 6:00 Рис. 2-2. Положение ассистента. 12:00 11:00 1:00 10:00 9:00 3:00 8:00 4:00 Рис. 2-3. Зона передачи инструментария. Угол горизонтального положения кресла не должен превышать 20-25°. Причём при нижнечелюстном положении угол должен приближаться к 25°, а при лечении зубов верхней челюсти - к 5-10°. Стопы врача стоят на полу, колени, согнутые под 90°, не нарушают кровообращения в нижних конечностях. Поскольку для лучшего обзора ассистент расположен на 10 см выше врача, а угол сгиба в коленных суставах тоже желателен 90°, то промышленность выпускает специальные стулья с круговой подставкой (рис. 2-4). Бедро врача расположено чуть ниже подголовника кресла, поэтому пациент как бы возлежит на коленях врача. Статическая зона находится между позициями 12 и 2 ч абстрактного циферблата. Она малофункциональна. Обычно здесь никто не сидит, за исключением технологии «в шесть рук», которую применяют при манипуляциях с несколькими лазерами одновременно или при некоторых реставрационных технологиях. Правильное взаиморасположение персонала в отрыве от остальных постулатов эргономики недопустимо. Один из основных моментов эргономики - технологическое оборудование. Отечественной промышленностью, а также промышленностью стран бывших членов Совета экономической взаимопощи в стоматологические учреждения поставляли и поставляют стоматологическое оборудование, имеющее ряд характеристик, не позволяющих в должной мере организовать прием «в четыре руки». На сегодня основным оборудованием для стоматологического приёма считают: установку стоматологическую с креслом; А стул врача; > стул ассистента; мебель стоматологическую функциональную. Для обеспечения всех необходимых поз и движений врача, ассистента и пациента необходимо обобщить требования к каждой единице стоматологического оборудования. Прежде всего кресло должно иметь достаточно тяжёлое основание, сбалансированное таким образом, чтобы выдерживать тело пациента как в горизонтальном, так и в вертикальном положении (рис. 2-5). i и II 1ДИИ IIUIVIUIHI"I К|кч по должно раскладываться и складывать < я.мчим;! ГИЧвСКИ (в программируемом или Miiuy- вльном режимах) от силовых приводов до соотношений сиденья и спинки от 90° до 180°, иметь малошумный с минимумом вибрации привод, подголовник с возможностью опоры не шеи, а затылка пациента с широким основанием и углублением, предотвращающим случайные повороты головы (рис. 2-6). Дистальная ширина подгоповника не превышает 20 см. Желательно также иметь складывающийся правый подлокотник для) цобства посадки и вставания пациента. Установка стоматологическая должна иметь i e мобильный рабочий столик с функциональными кушающимися и прочими инструментами, позволяющими работать врачу как без ассистента I положении 7-11 ч, так и с ассистентом в положеН I 2 ч. I".Hiiniiii столик врача включает минимум три функциональных места (рис. 2-7): турбинный наконечник; Низкооборотные (можно взаимозаменяемые) угловой и прямой наконечники с микромотором; шприц «вода-воздух» (пустер). Все функциональные инструменты можно вклю"i.iii, и выключать одной ножной педалью. Все pj чки регуляции скорости вращения инструментов не должны иметь углублений для потенциальном< щсорения их инфицированными материалами. Предпочтение следует отдавать ручкам управле- Рис. 2-4. Расположение ассистента на специальном стуле. Рис. 2-5. Современная установка стоматологическая для приёма «в четыре руки> Рис. 2-6. Образец подголовника, надёжно фиксирующего голову пациента. Рис. 2-7. Рабочий столик врана. ния, которые подлежат замене и стерилизации, либо сенсорным клавишам с легко обрабатываемой поверхностью (см. рис. 2-7). Установка должна включать рабочее место ассистента, оснащённое минимум двумя функциональными позициями: О- шприц «вода-воздух» (пустер); $ привод эвакуатора для подключения активного слюноотсоса или пылесоса (желательно одновременное оснащение ими, рис. 2-8). В случае одновременной работы врача на нескольких креслах, когда наибольший объём укладок пациента осуществляет ассистент, на его рабочем месте желательно иметь пульт ножного или ручного управления креслом (рабочее место ассистента необязательно должно встраиваться в установку стоматологическую). Зарубежная промышленность выпускает мобильные рабочие места ассистента (на колёсах или встроенные в функциональную мебель). Светильник установки должен светить ровным по всему полю бестеневым излучением интенсивностью более 400 люкс. Желателен регулятор интенсивности светового потока. Установка должна включать систему автономного водоснабжения (систему чистой воды), которая снабжает водой через тюбинги наконечники стоматологические, шприцы «вода-воздух», чтобы не допускать попадания в полость рта пациента воды из системы общественного водопровода, к которому традиционно подключена установка (рис. 2-9). Тюбинги и шланги установки должРис. 2-8. Рабочее место ассистента на штативе телескопического типа. н ы Н ™ УЮ" обрабатываться, иметь ровр р б е з складок и канавок поверх- ность, быть изготовлены из химически пассивных материалов (рис. 2-1 ()). I l,i поверхности установки, кресла, стульев не должно быть щелей, складок, внешних повреждений, куда может попадать и накапливаться пыль от препарированных иубоь, слюна и прочие аэроЮЛИ. шпникающие во время препаровки губов, фиксирующиеся в недоступных для качественной очистки местах. Установка стоматологическая должна быть пригодна как для врача-правши, так и для врача-левши. ("гул врача Стул стоматолога, спроектированный мним образом, чтобы позволить ему I i.ii и nun, н соответствующем положении, ||.к i млтрикают как одну из важных детаП1Й it эргономике, Идеальный стул имеет 1 педующие характеристики: прямоугольное мягкое сидение с Рис. 2-9. Сиситема «чистой воды». 301 uiочной степенью устойчивости; до| гаточно широкое длинное сидеitiii". чтобы поддерживать ягодицы и ми крайней мере 2Л длины бёдер; Слегка округлённый книзу передним край сидения, чтобы не оказы1ВТЬ данления на сосуды бёдер; устойчивую, выпуклую и не меняющую свою форму спинку, чтобы поддерживать поясницу; рокие ножки с пятью колесиками, НС* >бн:1ательно выступающими от проекции основания, которые обеi np"iMiiiiioT лёгкость в передвижении; и 1менение высоты сидения можно осуществлять либо ручным споIIIIIUM. либо с помощью газлифта (ри(2 II). Id гпует очень много проектовстуHbffl для врача, которые не обладают данными характеристиками. Самые распространё"нные недостатки: о круслое сидение, не обеспечивающее достаточной поддержки ягодицам и бёдрам; « гибкая задняя спинка, не обеспе пшающая достаточной поддержки пояснице; « твёрдый передний край сидения без закругления вниз, вызывающий сдавливание сосудов; ф тяжёлая система регулирования высоты. Рис. 2-10. Тюбинги, не соответствующие современной концепции инфекционного контроля. 48 1АНИЗАЦИЯ И |.1()МЛИИ11НИЧИ;К11И111)МП1ЦИ Некоторые врачи полагают, что идеальный стул имеет сидение, которое можно наклонять по мере наклона врача-стоматолога вперёд. Это основано на работе Мандала (1976), который заметил, что люди, выполняющие деятельность подобного рода, сутулятся, а не сидят прямо. Полагают, что стулья с наклонным с

Авторы: Дмитриева Л.А, Максимовский Ю.М. (ред.)
Издательство: ГЕОТАР-Медиа
Год издания: 2009
Аннотация: Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения. Данное руководство состоит из книги и компакт-диска, содержит современную и актуальную информацию по общим и частным вопросам терапевтической стоматологии, большое количество иллюстраций, фармакологический справочник и приложения. Приложение к руководству на компакт-диске включает дополнительные иллюстрации, не вошедшие в состав печатной части, учебный фильм о методах анестезии в терапевтической стоматологии, подробные сведения о пломбировочных материалах, препаратах, которые применяются в эндодонтии и пародонтологии, о различных средствах индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта. В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие специалисты-стоматологи. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования. Руководство предназначено врачам-стоматологам, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
Ключевые слова: Кариес зубов Эндодонтия Галитоз Гигиена полости рта Стоматологические материалы
Печатный вариант: нет
Полный текст: прочитать книгу
Избранное: {readinglist}

Предисловие редакторов
Участники издания
Методология создания и программа обеспечения качества
Список сокращений

Глава 1. Послевузовское и дополнительное профессиональное образование в системе подготовки стоматологических кадров

Глава 2. Организация терапевтической стоматологической помощи
Общие принципы организации стоматологической помощи и деятельности стоматологических учреждений в условиях рыночных отношений
Современная организация стоматологического приёма

Глава 3. Оборудование и оснащение стоматологического кабинета

Глава 4. Клиническое обследование больных в терапевтической стоматологии

Глава 5. Стоматологические материалы для восстановления зубов в клинике терапевтической стоматологии

Глава 6. Эндодонтия
Превентивная эндодонтия
Консервативная эндодонтия
Повторное эндодонтическое лечение зубов
Хирургическая эндодонтия

Глава 7. Современные зубосохраняющие биотехнологии

Глава 8. Болезни зубов некариозного происхождения
Адентия
Сверхкомплектные зубы
Аномалии размеров и формы зубов
Эндемический флюороз зубов
Нарушения формирования зубов
Наследственные нарушения развития зубов
Изменение цвета зубов
Повышенное стирание зубов
Сошлифовывание (абразивный износ) зубов
Эрозия зубов
Медикаментозные и токсические нарушения развития твёрдых тканей зуба
Одонтогенная резорбция
Отложения (наросты) на зубах
Изменение цвета твёрдых тканей зубов после прорезывания
Гиперестезия дентина
Некроз твёрдых тканей зубов
Травматические повреждения зубов

Глава 9. Современные методы коррекция цвета зубов

Глава 10. Гигиена полости рта
Индивидуальная гигиена полости рта
Профессиональная гигиена полости рта

Глава 11. Кариес зубов
Оперативная техника лечения зубов

Глава 12. Воспаление пульпы зуба

Глава 13. Болезни периапикальных тканей зубов. Периодонтит

Глава 14. Заболевания пародонта
Анатомия и гистология пародонта
Классификация заболеваний пародонта
Гингивит катаральный
Язвенный гингивит
Гипертрофический гингивит
Пародонтит
Остеопластические материалы в пародонтологии
Рецессия десны
Агрессивные формы пародонтита
Пародонтоз
Опухолеподобные поражения
Симптомы и синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта

Глава 15. Галитоз

Глава 16. Функциональное избирательное пришлифовывание

Глава 17. Заболевания слизистой оболочки рта
Травматические поражения слизистой оболочки полости рта
Инфекционные заболевания, проявляющиеся на слизистой оболочке полости рта
Аллергические заболевания
Лекарственная аллергия
Многоформная экссудативная эритема
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
Болезнь Бехчета
Синдром Шегрена
Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ
Болезни органов пищеварения
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
Гиповитаминозы
Болезни крови и кроветворных органов
Болезни системы кровообращения
Системные поражения соединительной ткани
Поражения слизистой оболочки полости рта при дерматозах
Аномалии и самостоятельные заболевания языка
Хейлиты
Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ
Изменения слизистой оболочки полости рта при экзогенных интоксикациях
Поражение полости рта при ВИЧ-инфекции

Глава 18. Местное обезболивание в терапевтической стоматологии

Глава 19. Лекарственные средства, применяемые в терапевтической стоматологии
Антисептики и дезинфицирующие средства
Химиотерапевтические средства
Синтетические химиотерапевтические средства
Противогрибковые средства
Противовирусные средства
Противовоспалительные средства
Нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические (неопиоидные) анальгетики
Стероидные противовоспалительные средства
Ферментные препараты
Вяжущие средства
Противоаллергические средства
Иммуномодуляторы
Антигипоксанты и антиоксиданты
Витамины
Гомеопатические средства в стоматологии

Глава 20. Принципы взаимодействия врачей и общества

Предметный указатель

Название: Терапевтическая стоматология. Национальное руководство
Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М.
Год издания: 2009
Размер: 126.94 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский

Книга освещает базовые практические и теоретические основы терапевтической стоматологии, излагая общие и частные вопросы. Каждая глава руководства содержит иллюстративные пособия, которые гарантированно улучшают процесс усвоения материала. Подробно описаны вопросы анестезиологического обеспечения во время проведения манипуляций, всевозможных побочных проявлениях терапии, методах их коррекции и профилактики, изложены основные группы пломбировочного материала с подробной их характеристикой, фармакологические препараты, используемые в стоматологической практике. Подробно представлены данные о гигиене полости рта, ее видах. Книга "Терапевтическая стоматология. Национальное руководство" под ред., Дмитриевой Л. А., и соавт., предназначена для студентов-стоматологов, интернов, стоматологов терапевтического профиля.

Эта книга удалена по требованию правообладателя

Название: Проблемы эндодонтии. Профилактика, выявление и устранения.
Хюльсманн М., Шефер Э.
Год издания: 2009
Размер: 77.8 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: В книге "Проблемы эндодонтии" подробно описаны вопросы диагностики, практические проблемы сохранения витальной пульпы в эндодонтии, охарактеризованы критерии выбора метода лечения, вопросы анестезии и... Скачать книгу бесплатно

Название: Терапевтическая стоматология
Боровской Е.В.
Год издания: 2003
Размер: 295.81 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Терапевтическая стоматология" под ред., Боровского Е.В., рассматривает современные принципы терапии заболеваний полости рта и зубов. Представлена эпидемиология. патогенез, этиолог... Скачать книгу бесплатно

Название: Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ
Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М.
Год издания: 2008
Размер: 17.75 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Книга "Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ" под ред., Анисимовой И.В., и соавт., рассматривает анатомо-физиологические особенности слизистой ротовой полости и губ, ... Скачать книгу бесплатно

Название: Современная эндодонтия практического врача
Николишин А.К.
Год издания: 1998
Размер: 2.12 МБ
Формат: doc
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Современная эндодонтия практического врача" под ред., Николишина А.К., рассматривает вопросы практической терапевтической стоматологии. Изложены клинические особенности корне... Скачать книгу бесплатно

Название: Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии
Борисенко А.В., Неспрядько В.П.
Год издания: 2004
Размер: 1.75 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии" под ред., Борисенко А.В., и соавт., рассматривает использование пломбировочных материалов в терапевтиче... Скачать книгу бесплатно

Название: Косметическое восстановление коронок зубов
Степанов А.Е.
Год издания: 1999
Размер: 1.99 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое пособие "Косметическое восстановление коронок зубов" под ред., Степанова А.Е., рассматривает методику фиксации различного пломбировочного материала к зубам. Описана методика использования... Скачать книгу бесплатно

Название: Терапевтическая стоматология
Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т.
Год издания: 1999
Размер: 31.26 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Терапевтическая стоматология" под ред., Хельвига Э., и соавт., рассматривает базовые вопросы терапевтической стоматологии. Изложены данные о эпидемиологии, этиопатогенезе, клиниче... Скачать книгу бесплатно

Название: Практическая терапевтическая стоматология
Николаев А.И., Цепов Л.М.
Год издания: 2001
Размер: 4.32 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Практическая терапевтическая стоматология" под ред., Николаева А.И., и соавт., рассматривает базовые вопросы терапевтической стоматологии. Изложены данные о эпидемиологии, этиопат...

Детская терапевтическая стоматология
Национальное руководство

Под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой

ISBN: 978-5-9704-4019-3
Издательство: ГЭОТАР-Медиа
Год: 2017
Количество страниц: 952

Национальное руководство по детской терапевтической стоматологии представляет собой второе издание, дополненное и усовершенствованное его авторами в соответствии с развитием специальности и предложениями коллег.

Данное руководство состоит из книги и электронного приложения, содержит современную и актуальную информацию по общим и частным вопросам детской терапевтической стоматологии и профилактике стоматологических заболеваний в детском возрасте, изложенную с позиций доказательной медицины. Издание содержит большое количество иллюстраций, описание технологий, фармакологический справочник и приложения.

Электронное приложение включает основные нормативные документы, регламентирующие деятельность детских врачей-стоматологов и детской стоматологической службы в Российской Федерации, образцы учетно-отчетной документации и описание порядка заполнения медицинской документации. Кроме того, в нем представлены компьютерные программы по составлению схем индивидуальной профилактики кариеса и заболеваний пародонта для детей и подростков.

Руководство предназначено врачам-стоматологам, клиническим ординаторам, интернам, студентам старших курсов стоматологических факультетов.

Предисловие
Участники издания
Методология создания и программа обеспечения качества
Условные обозначения и сокращения
РАЗДЕЛ I. ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Глава 1. История развития и организации стоматологической помощи детям в России
Глава 2. Диспансеризация детского населения у стоматолога
Глава 3. Организация стоматологической помощи в детских лечебных и дошкольных образовательных учреждениях, женских консультациях
Глава 4. Профилактика зубочелюстных аномалий
Глава 5. Организация школьной стоматологии
Глава 6. Изменения в полости рта у детей при общесоматических заболеваниях
Глава 7. Стоматологическая помощь детям с ограниченными возможностями
Глава 8. Принципы доказательной медицины как основа внедрения новых средств, методов и технологий для оказания стоматологической помощи детям
РАЗДЕЛ II. РАЗВИТИЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕБЕНКА
Глава 9. Развитие лица, полости рта, внутренних органов и систем ребенка
Глава 10. Закладка и формирование временных и постоянных зубов
Глава 11. Прорезывание зубов (клинико-гистологические характеристики)
РАЗДЕЛ III. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Глава 12. Клинические методы
Глава 13. Инструментальные методы
Глава 14. Клинико-лабораторные методы
Глава 15. Лучевые методы
РАЗДЕЛ IV. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ДЕТСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Глава 16. Коррекция поведения детей на стоматологическом приеме
Глава 17. Местная анестезия
Глава 18. Оказание стоматологической помощи в условиях общего обезболивания
РАЗДЕЛ V. ЗАБОЛЕВАНИЯ
Глава 19. Кариес зубов. Этиология, патогенез, классификация
Глава 20. Кариес временных зубов
Глава 21. Кариес постоянных зубов
Глава 22. Методы профилактики и лечения фиссурного кариеса
Глава 23. Наследственные пороки развития твердых тканей зубов
Глава 24. Приобретенные пороки развития твердых тканей зубов. Гипоплазия эмали
Глава 25. Приобретенные пороки развития твердых тканей зубов. Флюороз зубов
Глава 26. Эрозия зубов у детей
Глава 27. Пульпит временных зубов
Глава 28. Пульпит постоянных зубов
Глава 29. Периодонтит
Глава 30. Травма зубов
Глава 31. Заболевания пародонта
Глава 32. Заболевания слизистой оболочки ротовой полости
Глава 33. Заболевания губ и языка
РАЗДЕЛ VI. ТЕХНОЛОГИИ И МАТЕРИАЛЫ В ДЕТСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Глава 34. Профилактические материалы
Глава 35. Адгезивные системы
Глава 36. Пломбировочные материалы
Глава 37. Реставрационные технологии, используемые при лечении заболеваний твердых тканей зубов
Глава 38. Восстановление зубов с применением стандартных защитных коронок
Глава 39. Восстановление постоянных зубов у детей с применением CEREC-технологии
Глава 40. Материалы и технологии, применяемые при эндодонтическом лечении
РАЗДЕЛ VII. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК
Глава 41. Местные анестетики
Глава 42. Антисептические средства
Глава 43. Химиотерапевтические препараты
Глава 44. Противогрибковые препараты
Глава 45. Противовирусные препараты
Глава 46. Противовоспалительные препараты
Глава 47. Противоаллергические препараты
Глава 48. Иммуномодуляторы
Предметный указатель
Электронное приложение
Основные нормативные документы, регламентирующие деятельность врачей-стоматологов детских и детской стоматологической службы
Принципы ведения медицинской документации в клинике детской стоматологии
Компьютерные программы индивидуальной профилактики кариеса и заболеваний пародонта для детей и подростков

Терапевтическая стоматология руководство. Терапевтическая стоматология национальное руководство

Детская терапевтическая стоматологияНациональное руководство

Под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой

Детская терапевтическая стоматология
Национальное руководство