Недавно я сравнил действия Роскомнадзора по блокировке Telegram с аутоиммунным заболеванием: “Распознав мнимую террористическую угрозу, он пошел бороться со всеми здоровыми тканями интернета”. Многие писали в комментариях: “Волчанка!” Но нет, это не волчанка. Настало время провести дифференциальный диагноз и расширить биологическую метафору происходящего.

Столь любимая командой доктора Хауса волчанка проявляется в виде сыпи на лице, но вообще это заболевание соединительной ткани и ее производных. Если представить, что люди, живущие в стране - это клетки единого организма, коллективно работающие ради его процветания, то волчанка - это, скорее, когда ущемляют права дальнобойщиков, засыпают людей мусором и не ремонтируют дороги.

Интернет - это волокна нервной системы страны. Поэтому массовую блокировку сайтов следует считать аутоиммунным энцефалитом. Болезнь характеризуется воспалением мозга и появлением антител к молекулам, расположенным на поверхности нервных клеток. Прежде всего, это различные рецепторы нейромедиаторов. Они блокируются антителами, словно сайты по IP-адресам: у нас титр таких антител уже перевалил за 18 миллионов.

Поскольку рецепторы одного типа присутствуют у многих нервных клеток (нельзя заблокировать только одну), последние выходят из строя группами. Обратите внимание, что именно так и действует Роскомпозор!

В зависимости от того, какие именно молекулы становятся жертвами неисправной иммунной системы, наблюдаются разные варианты аутоиммунного энцефалита. У каждого - свой набор симптомов, в том числе психиатрических.

Например, мы не видим синдрома мышечной скованности, характерного для аутоиммунных энцефалитов, с поражением рецепторов ГАМК-А или глицина, или нарушений движений, связанных с поражением дофаминовых рецепторов. Но один диагноз подходит идеально.

Наиболее распространенным вариантом аутоиммунного энцефалита является анти-NMDA-рецепторный энцефалит (позже мы вернемся к тому, что означает NMDA). Психиатрические синдромы при NMDA-рецепторном энцефалите включают (я ничего не придумываю, все взято в порядке, указанном в научной публикации):

1. Бред грандиозности;
2. Параноидальный бред;
3. Галлюцинации - звуковые и визуальные;
4. Необычное поведение;
5. Беспокойство;
6. Страх;
7. Бессонница;
8. Путанность;
9. Потеря памяти.

Чем, как не параноидальным бредом с галлюцинациями, является круглосуточный поиск вымышленных террористов в Telegram? Что, как не потеря памяти, блокировка сайтов, хранящих научную и иную ценную информацию , нарастающая цензура интернета? Что, как не бред грандиозности, игнорирование интересов миллионов пользователей Telegram и многочисленных организаций, сайты которых легли из-за ковровых блокировок? Что, как не путанность, отрицание абсурдности происходящего?

Совпадение? Не думаю!

Лечение симптомов анти-NMDA-рецепторного энцефалита осуществляется иммуносупрессорами. То есть стоит подавить активность Роскомнадзора, признав, что он гиперактивен. Но, увы, все не так просто.

В теле человека все неплохо предусмотрено. Наш мозг защищен от иммунной системы - в том числе гематоэнцефалическим барьером (в метафоре с интернетом его функцию пытаются выполнять анонимайзеры, Tor, VPN). Ибо для выживания очень важно, чтобы ничто не мешало передаче информации.

Поэтому аутоиммунные энцефалиты очень редки. И, как правило, они возникают не просто так, а на фоне опухоли. В случае анти-NMDA-рецепторного энцефалита это, как правило, тератома яичников (что имеет смысл, ведь Россия - женского рода). Незрелые тератомы могут прорастать в близлежащие ткани и давать метастазы.

Ключевыми характеристиками раковых клеток являются:

1. Нарушения запрограммированной клеточной смерти. Иными словами, отсутствие сменяемости клеток;
2. Нарушения контроля клеточного цикла;
3. Неоправданное потребление глюкозы и других питательных веществ. Что-то типа межклеточной коррупции. Совместно с предложениями всем остальным клеткам затянуть пояса.

И снова все признаки налицо. Именно из-за коррумпированной опухоли иммунная система не решает реальные проблемы (например, противопожарной безопасности в торговых центрах), а занимается воспалением мозга. К слову, NMDA-рецептор - это рецептор глутамата. Поэтому неудивительно, что с этим веществом у нас очень активно сражаются депутаты.

Итак, конечный диагноз: анти-NMDA-рецепторный энцефалит на фоне незрелой метастазирующий тератомы яичников . Необходимо удаление опухоли. Стероиды для подавления иммунной системы. Внутривенный иммуноглобулин. Плазмофорез для устранения аутореактивных антител. Главное, чтобы импорт лекарств не успели запретить.

Остается сказать, что каждый из нас может подбросить стероидов

Интерес к паранеопластическим неврологическим синдромам в конце 80-х гг. прошлого века вступил в «эпоху ренессанса». Это произошло во многом благодаря работам J. Dalmau et al., которые усовершенствовали технологии выявления антинейрональных антител и в последующем применили их для изучения ряда неврологических синдромов неясной этиологии. В середине нынешнего десятилетия эта группа исследователей выделила заболевание, названное энцефалитом с антителами к N-метил-D-аспартатным (NMDA) рецепторам, развитие которого связано с выработкой антител к NR1/NR2-гетеромерам NMDA-рецепторов . Впервые заболевание диагностировано у молодых женщин, страдавших тератомой яичника. До выявления этиологической роли антител к NMDA-рецепторам оно носило название паранеопластического энцефалита, ассоциированного с тератомой яичника . По мнению японских исследователей T. Iizuka et al. (2005, 2008), клиническая картина энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам имеет полное фенотипическое соответствие описанным ранее энцефалитам неизвестной этиологии, которым давали различные наименования: острый диффузный лимфоцитарный менингоэнцефалит , острый обратимый лимбический энцефалит , острый ювенильный негерпетический энцефалит, поражающий женщин , острый ювенильный энцефалит .

NMDA-рецепторы являются лигандзависимы­ми катионными каналами. Активация NMDA-рецеп­торов играет ключевую роль в синаптической пластичности, которые состоят из субъединиц NMDAR1 (NR1) и NMDAR2 (NR2). Субъединицы NR1 связывает глицин, а NR2 (A, B, C или D) – глутамат , они комбинируются между собой, формируя различные подтипы рецепторов с отличительными фармакологическими свойствами, локализацией и способностью взаимодействовать с внутриклеточными мессенджерами. Предполагается, что гиперактивность NMDA-рецепторов, вызывающая эксайтотоксичность, имеет существенное значение в механизмах развития эпилепсии, деменций, патогенезе инсульта и других состояний, в то время как их низкую активность связывают с формированием шизофрении .

Клиническая картина

Описание клинических проявлений энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам, приведенное ниже, основывается на исследованиях больных с четко установленной этиологией заболевания . Средний возраст начала болезни составляет 23-25 лет . Заболевание встречается зачастую у женщин, у мужчин описаны лишь единичные случаи. Т. Iizuka et al. (2008) выделили несколько фаз (стадий) в развитии данного энцефалита: продромальную, психотическую, ареактивную, гиперкинетическую и фазу постепенного регресса симптомов .

Пациенты в продромальной фазе заболевания страдают от неспецифических ОРВИ-подобных симптомов (лихорадки, утомляемости, головной боли). Данная фаза развития болезни длится в среднем около пяти дней.

Переход в следующую, психотическую, фазу знаменует появление психопатологических симптомов. Облигатные эмоциональные нарушения (апатия, недостаточность эмоций, депрессия, замыкание в себе, страх), когнитивное снижение (расстройства кратковременной памяти, затруднения в пользовании телефоном, другими электронными средствами), выраженные шизофреноподобные симптомы, включающие дезорганизацию мышления, компульсивные идеации, бред, зрительные и слуховые галлюцинации, снижение критики своего состояния.

Амнестические расстройства в начальной стадии развития болезни не выражены и встречаются менее чем у четверти больных. Поведенческие расстройс­тва зачастую являются поводом для родственников обращаться за психиатрической помощью, что обусловливает установление «психиатрического» диагноза на начальных этапах наблюдения.

Через две недели после психотических симптомов наступает ареактивная фаза болезни. У большинства больных (более 70%) перед этим возникают судорожные припадки. По данным J. Dalmau et al. (2008), преобладают генерализованные тонико-клонические припадки, реже – комплексные парциальные и другие типы приступов . Ареактивную фазу характеризуют нарушение сознания, напоминающее кататоноподобное состояние, мутизм, акинезия, отсутствие ответа на вербальные команды при открытых глазах . У нескольких пациентов была отмечена насильственная гримаса, напоминающая улыбку. Часто развиваются атетоидные движения и дистонические позы, эхопрактические феномены, каталептические симптомы.

Стволовые рефлексы в этой фазе заболевания не страдают, однако у пациентов нарушается спонтанное движение глаз, в том числе, в ответ на визуальную угрозу. Некоторые парадоксальные феномены (отсутствие ответа на болевые стимулы при наличии сопротивления пассивному открыванию глаз) напоминают психогенную реакцию или симуляцию. В то же время медленная d-волновая активность на электро­энцефалограмме (ЭЭГ) не соответствует изменениям, наблюдаемым при них.

Гиперкинетическая фаза сопровождается постепенно развивающимися гиперкинезами. Так к наиболее характерным ее проявлениям (рис. 1) относят оролингвальные дискинезии (облизывание губ, жевание), атетоидные дискинетические позы пальцев рук, указанные гиперкинезы не связаны с приемом нейролептиков. При утяжелении гиперкинетического синдрома появляются вычурные орофациальные и конечностные дискинезии, такие как продолжительные движения нижней челюсти, сильное сжатие зубов, дистония открывания рта, интермиттирующие насильственные отведения или сведения глазных яблок, движения рук, напоминающие танцевальные. Эти дискинезии варьируют у больных по скорости, локализации, двигательному рисунку, часто напоминая психогенные двигательные нарушения. На этой стадии заболевания развиваются симптомы вегетативной нестабильности, среди которых – лабильность артериального давления, брадикардия или тахикардия, гипертермия, потливость. Особую опасность представляет гиповентиляция.

Обратное развитие симптомов в первую очередь касается улучшения гиперкинетических нарушений. Регресс их обычно происходит в течение двух месяцев заболевания, однако описаны случаи, когда гиперкинезы персистируют более полугода и резистентны к множеству терапевтических воздействий . Обычно параллельно с экстрапирамидными расстройствами улучшается и нейропсихиатрический статус. Для периода восстановления характерно наличие стойкого амнестического синдрома .

Методы обследования

По данным отчетов с малым числом наблюдений пациентов , у преобладающего числа обследованных не наблюдали изменений при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) в стандартных режимах, диффузно-взвешенном и режиме FLAIR. Не было также изменений при усилении изображений с помощью введения гадолиния. В единичных наблюдениях выявляли очаги повышенной интенсивности сигнала в медиальных участках височных долей при МРТ в режиме FLAIR (рис. 2). У некоторых пациентов на стадии реконвалесценции развивалась фронтотемпоральная атрофия.

Последовательное развитие оролингвальной дискинезии и атетоидной дистонической позы (А), сменившиеся насильственными движениями, включающими сжатие челюстей (В), несодружественную девиацию глазных яблок (скрыта черной полоской), ритмические сокращения верхних конечностей, синхронизированные с орофациальной дискинезией (В), неритмичные ерзания рук (С) и сильное открывание рта (D).
Рис. 1. Видеомониторинг гиперкинезов у пациентки с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом (по T. Iizuka et al. )

В исследовании при участии 100 пациентов с энцефалитом и антителами к NMDA-рецепторам у 55 из них обнаруживали очаги изменения сигнала в режимах FLAIR и Т2 , слабое или преходящее усиление сигнала от мозговой коры, окружающей менингеальной оболочки или базальных ганглиев. Данные изменения ограничивались единичными очагами, наиболее часто (n = 16) они локализовались в медиальных участках височной доли, реже – в мозолистом теле (n = 2) и стволе мозга (n = 1). В последующих исследованиях, включавших 70 пациентов с полным регрессом симптомов или минимально выраженными симптомами, продемонстрированы существенное улучшение и нормализация картины МРТ.

В ряде наблюдений лицам с энцефалитом с антителами к NMDA-рецепторам выполняли позитронную эмиссионную томографию с флюородезоксиглюкозой (SPECT и FDG-PET) головного мозга . При проведении SPECT у большинства больных в острой стадии заболевания не выявляли существенных фокальных изменений. У одного пациента регистрировали гипоперфузию во фронтотемпоральной области в стадии раннего восстановления и префронтальную гипоперфузию – в восстановительной. Еще в одном наблюдении в стадии реконвалесценции наблюдали гипоперфузию правой нижнелобной и височной коры. У одного больного, по данным FDG-PET, отмечено симметричное накопление трассера в первичной моторной, премоторной и дополнительной моторной зонах при отсутствии его накопления в базальных ганглиях. Исследование проводили в момент максимальной выраженности у больного орофациальной дискинезии. При повторном обследовании того же пациента в стадии восстановления накопление трассера в указанных зонах не возникало.

При ЭЭГ-мониторинге исследований во время ареактивной и гиперкинетической фаз заболевания зафиксированы диффузная или, преимущественно, фронтотемпоральная d- и q-активность без пароксизмальных изменений . У одного из пациентов медленноволновая активность была замещена лекарственно индуцированной быстроволновой активностью после увеличения дозы анестетика .

При традиционном исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обнаружены неспецифические изменения практически у всех (95%) больных , наиболее характерные из них – незначительный лимфоцитарный плеоцитоз (до 480 клеток в 1 мл), увеличение концентрации белка (49-213 мг/дл) и повышенное содержание иммуноглобулинов G.

Специфическим тестом для установления диагноза заболевания является определение титра антител к NMDA-рецепторам в ЦСЖ и сыворотке. Исследование проводят методом ELISA с использованием лизата клеток человеческой эмбриональной почки (HEK293), экспрессирующих NR1 или NR1/NR2B-гетеромеры NMDA-рецепторов . Показано, что уровень антител в спинномозговой жидкости (СМЖ) выше их содержания в сыворотке, что указывает на интратекальный синтез антител. Следует также отметить, что у пациентов, умерших от неврологических осложнений энцефалита, была наибольшая концентрация антител к NMDA-рецепторам в СМЖ. Больные с мягкими неврологическими нарушениями, в отличие от умерших, имели низкие титры антител. У лиц с регрессом клинической симптоматики параллельно снижались титры сывороточных антител, в то время как у таковых без клинического улучшения выявляли высокие концентрации антител в СМЖ и сыворотке .

Dalmau et al. (2008) приводят результаты биопсии головного мозга 14 пациентов с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом: у 2 больных изменений вещества мозга не обнаружено, у 12 выявлены периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, у 10 – активация микроглии. Во всех случаях обследование на наличие вирусов приводило к негативным результатам.

В большинстве исследований у больных с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом определяли опухоли. В подавляющем числе наблюдений неврологические симптомы развивались раньше установления диагноза неоплазмы. У некоторых пациентов опухоль обнаруживали уже после выздоровления от энцефалита . Наиболее частый тип опухоли – тератома яичника, в ряде случаев – двусторонняя. Все тератомы в исследовании Dalmau et al. (2008) имели в своей структуре нервную ткань, опухоли, протестированные на наличие NMDA-рецепторов, дали позитивный результат. Описаны единичные случаи сочетания анти-NMDA-рецепторного энцефалита и незрелой тератомы яичка, мелкоклеточного рака легкого, описания метастазирования также малочисленны .

Лечение

Вопросы адекватного лечения анти-NMDA-рецепторного энцефалита неоднозначны. Это касается как воздействий на патогенез заболевания, так и терапии отдельных его синдромов. Не вызывают сомнения лишь условия оказания помощи таким больным – отделения (блоки) интенсивной терапии, учитывая возможность развития опасных для жизни пациентов дыхательных и гемодинамических нарушений . Так, по данным указанных исследований, значительному количеству больных требовалась вентиляционная поддержка.

Иммунотерапия, очевидно, является основным патогенетическим воздействием. В большинстве наблюдений больные получали глюкокортикоиды (метилпреднизолон) и внутривенные иммуноглобулины , реже применяли плазмаферез, моноклональные антитела (ритуксимаб) , в единичных случаях назначали цитостатики (циклофосфамид, азатиаприн) . Однако сложно оценивать эффективность такого лечения в целом и сравнительную эффективность, учитывая дизайн проводимых исследований.

К доказанным патогенетическим воздействиям следует отнести раннее удаление опухоли как источника, запускающего выработку антител, перекрестно поражающих нервную ткань. Как будет показано ниже, раннее удаление опухолевого процесса способствует укорочению сроков лечения энцефалита .

При лечении судорожного синдрома использовали препараты с антиконвульсивной активностью (фенитоин, фенобарбитал, клобазам, клоназепам), для контроля дискинезий – типичные и атипичные нейролептики. В отношении дискинезий ни один из традиционных подходов не был эффективен, их контроль достигали пропофолом и мидазоламом .

Учитывая схожесть некоторых проявлений анти-NMDA-рецепторного и герпетического энцефалита, многие пациенты до установления окончательного диагноза получали ацикловир . Данный подход кажется вполне логичным.

Исходы заболевания

По данным самого большого катамнестического исследования, в которое были включены 100 пациентов с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом , длившегося до 194 месяцев, 47 участников полностью выздоровели, у 28 остался легкий стабильный остаточный дефицит, у 18 – тяжелый дефицит, 7 умерли в результате неврологических нарушений. Больные, у которых опухоль была обнаружена и удалена в первые 4 месяца от развития энцефалита, имели лучший исход, чем остальные. Среднее время до первых признаков улучшения зафиксировано в период около 8 недель (от 2 до 24) для лиц с ранним лечением опухоли, 11 (4-40 недель) – с более поздним началом терапии или нелеченых и 10 (2-50 недель) – без опухолевого процесса.

Средняя продолжительность госпитализации больных с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом составила 2,5 месяца (от 1 до 14) . После выписки большинство (85%) пациентов имели либо легкий психоневрологический дефицит в виде симптомов лобной дисфункции (ослабление внимания, нарушение планирования, импульсивность, несдержанность), либо, в конечном итоге, достигали полного выздоровления. Около 20% лиц имели выраженные расстройства сна: гиперсомнию и инверсию паттерна сон – бодрствование.

В исследовании с большой выборкой в катамнестический период имели место от одного до трех релапсов энцефалита (до 15% наблюдений) . В сообщениях о малом количестве наблюдений ни у одного пациента не возвращались симптомы энцефалита на протяжении от 4 до 7 лет катамнеза . Среднее время от манифестации заболевания до последнего обострения было 18 месяцев (1-84 месяца). Релапсы встречались реже у больных с более ранним лечением опухолевого процесса: у 1 из 36 по сравнению с другими пациентами (14 из 64; р = 0,009), включая также тех, лечение опухоли у которых началось в поздние сроки (8 из 42; р = 0,03).

Патогенез

Патогенетическая роль анти-NMDA-рецеп­торных антител в развитии данного заболевания подтверждается рядом доказательств . Имеется корреляция титра антител к NMDA-рецепторам и неврологическими исходами заболевания. Обнаруженное снижение постсинаптических рецепторов в культуре клеток также вызвано наличием антител к ним. Уменьшение количества антител в восстановительной стадии болезни объясняет потенциальную обратимость симптомов. Ряд антагонистов NMDA-рецепторов (МК801, кетамин, фенцеклидин) вызывают симптомы, сходные с таковыми при анти-NMDA-рецепторном энцефалите, в том числе психотические , признаки вовлечения дофаминергических структур (ригидность, дистонию, орофациальные движения, тремор) и автономную дисфункцию (кардиальные аритмии, гипертензию, гиперсаливацию) .

Так, недавно появившаяся гипотеза NMDA-ре­цеп­торной гипофункции при шизофрении базируется на фактах ухудшения симптоматики данного заболевания под влиянием NMDA-антагонистов. Доказано, что эти препараты могут индуцировать шизофренические нарушения у здоровых индивидов, в то время как средства, усиливающие активность NMDA-рецепторов, уменьшают эти симптомы . Психомиметический эффект NMDA-антагонистов обусловлен функциональной блокадой NMDA-рецепторов пресинаптических ГАМК-ергических интернейронов таламуса и лобной коры, вызывающей уменьшение высвобождения ГАМК. В свою очередь, это приводит к нарушению подавления глутаматной трансмиссии в префронтальной коре и глутамат-дофаминовой дисрегуляции .

Основные мишени аутоиммунного ответа – NR1/NR2В-гетеромеры NMDA-рецепторов . Они преимущественно экспрессируются в переднем мозге взрослых лиц, включая префронтальную кору, гиппокамп, амигдалу и гипоталамус, то есть именно те структуры, которые, по данным Т. Iizuka Et al. (2008), наиболее часто вовлекаются в процесс при анти-NMDA-рецепторном энцефалите . С их поражением, очевидно, связано развитие шизофреноподобных симптомов при данном страдании.

Центральная гиповентиляция – важный симптом в преобладающем числе случаев анти-NMDA-рецепторного энцефалита. Доказано, что животные после выключения NR1 умирают от гиповентиляции . Таким образом, выработка антител к NR1-субъединице NMDA-рецепторов может объяснять развитие дыхательных нарушений в разгар болезни.

Длительная тяжелая дискинезия представляет серьезную проблему для пациентов с этой формой энцефалита. Проведение длительного ЭЭГ-мониторинга позволило сделать вывод, что гиперкинезы имеют неэпилептическую природу . Они резистентны к противоэпилептическим и седативным средствам, отвечают на терапию пропофолом и мидазоламом. Механизм дискинезии остается неясным.

Персистирующая амнезия, наблюдающаяся в восстановительный период заболевания, связана с нарушением процессов синаптической пластичности, в которых NMDA-рецепторы играют ключевую роль .

Для данного расстройства характерно медленное восстановление. Симптомы болезни могут рецидивировать, особенно у лиц с невыявленной опухолью или ее рецидивом. Возможным объяснением медленного восстановления может быть неспособность традиционно использовавшегося лечения (кортикостероиды, плазмаферез, внутривенные иммуноглобулины) осуществлять быстрый и существенный контроль иммунного ответа в ЦНС. Так, показано, что у больных на этапе улучшения неврологической симптоматики скорость уменьшения титров антител к NMDA-рецепторам в ЦСЖ оказалась гораздо меньшей, чем снижение их титров в плазме . Более того, большинство пациентов, не ответивших на терапию глюкокортикоидами в исследовании J. Dalmau et al. (2008), были чувствительны к назначению циклофосфамида, ритуксимаба или их сочетания. Данные лекарственные средства более эффективны в отношении иммунных заболеваний ЦНС .

В ряде работ обсуждается вопрос о частом развитии вирусоподобных симптомов в продроме заболевания . Непосредственный вирусный патогенез болезни можно с уверенностью исключить, учитывая негативные исследования вирусных агентов в ЦСЖ, мозговых биоптатах при аутопсиях . Являются ли продромальные симптомы частью ранней иммунной активации или неспецифической инфекции, активирующей проницаемость гематоэнцефалического барьера к иммунному ответу, в настоящее время неясно .

Выводы

Таким образом, анти-NMDA-рецепторный энцефалит представляет собой особую форму паранеопластического энцефалита. Его развитие ассоциируется с выработкой антител к NR1- и NR2-субъединицам NMDA-рецепторов. Манифестируя яркими психопатологическими нарушениями, заболевание считается основанием для направления пациентов в психиатрическую службу. Заподозрить органическое поражение мозга на данном этапе чрезвычайно сложно. Дальнейшее усугубление тяжести болезни развитием судорог, нарушений сознания, кататоноподобной симптоматики, дискинезий – тот момент, когда такое предположение должно быть сделано, поскольку больной в этой стадии болезни требует мультидисциплинарных подходов во время наблюдения и лечения. При гиповентиляции и гемодинамических нарушениях, развивающихся практически у всех пациентов, необходима интенсивная терапия. Несмотря на тяжесть заболевания, около 75% лиц выздоравливают полностью или с незначительным остаточным дефицитом.

Важно понимать, что анти-NMDA-рецепторный энцефалит зачастую представляет собой первое проявление, указывающее на наличие возможного опухолевого процесса. Онкологический скрининг должен быть важнейшей составляющей диагностического алгоритма. В то же время даже при углубленном обследовании, как показывают данные хорошо организованных наблюдений, опухоли (преимущественно тератомы яичника) не удается выявить более чем у 40% больных .

К сожалению, традиционные методы параклинической диагностики (ЭЭГ, МРТ, исследования ЦСЖ) также малоспецифичны в отношении диагноза. Лимфоцитарный плеоцитоз при отсутствии положительных тестов на вирусные агенты может в некоторой степени помочь в диагностике заболевания. В какой-то мере эффективна МРТ в режиме FLAIR, выявляя очаги изменения сигнала преимущественно в глубоких отделах височных долей. В то же время визуализационные изменения в мозге находят только у половины пациентов, и они не всегда коррелируют с клинической картиной. Поэтому обнаружение антител к NMDA-рецепторам – основа установления диагноза у данного контингента больных. Более того, G. Davies et al. (2010) рекомендуют проводить это исследование всем лицам, у которых развиваются нейропсихиатрические нарушения в сочетании с выраженными моторными симптомами .

В ходе последующих исследований анти-NMDA-рецепторного энцефалита должны быть установлены наиболее эффективные виды иммунной терапии, роль продромальных явлений в провоцировании иммунного ответа, а также молекулярные механизмы, вовлеченные в уменьшение числа NMDA-рецепторов.

Список литературы находится в редакции.

1 Одна из самых известных книг О. Сакса – профессора неврологии и психиатрии медицинского центра Колумбийского университета (наряду с книгой его мемуаров «Пробуждение»), по мотивам которой снят номинированный на премию «Оскар» одноименный фильм.
2 J. Dalmau – невролог и онколог, впервые описавший энцефалит с выработкой антител к NMDA-рецепторам.

Энцефалит – это группа заболеваний, при которых возникает воспалительный процесс головного мозга. Патология вне зависимости от вида является тяжёлой и может привести к необратимым процессам. Нередко болезнь появляется из-за укуса заражённых насекомых, к примеру, клеща, либо из-за тяжёлых инфекций.

Не так давно была открыта новая форма, имеющая аутоиммунное происхождение. Называется она анти-рецепторный энцефалит (nmda) и является одним из самых опасных и непредсказуемых видов. Только при оказании грамотного лечения будет шанс восстановиться и сохранить своё здоровье.

Рецепторный энцефалит наиболее часто возникает у людей, которым исполнилось около 25 лет. Причём патология в основном затрагивает женскую половину населения, у мужчин она крайне редко диагностируется. Заболевание представляет особой обострённую форму воспалительного процесса головного мозга, оно может привести к летальному исходу.

Проблема вызвана атакой иммунной системы на субъединицу NR1 рецептора NMDA. Часто состояние связывают с опухолями, но встречается немало случаев, при которых у пациента находят рецепторный энцефалит при отсутствии злокачественных образований. Патология имеет несколько стадий развития.

• Продромальная

В этом случае пациенты жалуются на симптомы, которые напоминают проявления ОРВИ. Присутствует сильная слабость, головная боль и повышенная температура тела. Данная стадия длится примерно 5 дней, после чего наступает следующий этап.

• Психотическая

Возникают первые симптомы со стороны психики. Пациенты жалуются на депрессию, апатию, проблемы с эмоциональным уровнем. Больной часто замыкается в себе и ощущает безосновательный страх. Происходит нарушение когнитивных функций, то есть, возникают проблемы с памятью (в особенности с кратковременной), человеку становится тяжело использовать технические устройства, даже телефон .

Возникают симптомы, напоминающие шизофрению. Среди них присутствует бред, противоречивость в мышлениях, зрительные и слуховые галлюцинации. Нередко люди или их родственники обращаются к психиатру для того, чтобы установить наблюдение за человеком. Данный период продолжается в среднем до двух недель.

• Ареактивная

У многих пациентов в этот период возникают судороги, и наблюдается нарушение сознания. Человек не способен ответить на вопросы, не реагирует на жесты. У больных может на лице быть гримаса, которая отдалённо напоминает улыбку.

• Гиперкинетическая

На этом этапе рецепторного энцефалита человек совершает непроизвольные движения. Также может двигаться нижняя челюсть, присутствует сильное сжатие зубов, сведение глазных яблок. Движения могут быть разными по скорости, данный момент индивидуален для каждого пациента.

Присутствует вегетативная нестабильность. Наблюдаются резкие скачки артериального давления, тахикардия или замедление пульса, обильное отделение пота.

• Постепенный регресс

Симптомы начинают утихать, когда уже прошло хотя бы два месяца. Бывает и такие случаи, когда терапевтические методы не помогают. При этом во время восстановительного периода наблюдается стойкая амнезия.

Рецепторный энцефалит должен быть своевременно диагностирован, чтобы можно было назначить лечение. Заболевание нельзя назвать простым, по этой причине его симптомы не так легко ослабить. В любом случае в больницу нужно обратиться, так как заниматься самолечением бессмысленно и опасно.

Причины возникновения

Открытие рецепторного энцефалита случилось не так давно, по этой причине достаточно сложно на данный момент судить о причинах его появления. На данный момент точно не установлено, почему у человека может запуститься патологический процесс. Как и при других аутоиммунных болезнях, достаточно сложно отследить весь процесс и способ развития.

Как уже говорилось, сейчас принято считать, что возникновение рецепторного энцефалита связано с образовавшимися опухолями. Причём они имеют злокачественный характер. Также серьёзные инфекционные заболевания могут запустить патологический процесс. Именно поэтому в группе риска в первую очередь находятся люди, больные онкологией.

Как показали исследования, у многих пациенток с рецепторным энцефалитом был выявлен рак яичников. Также у некоторых больных женщин долгое время были инфекции, после которых появился рассматриваемый недуг. При этом есть ещё треть пациентов, у которых на данный момент не удалось установить причину. Среди заболевших есть и мужчины, именно поэтому нельзя однозначно сказать, что только рак яичников приводит к патологии.

Единственное, что может сделать каждый человек, это знать симптомы заболевания. В этом случае будет больше шансов предотвратить его появление и развитие. Не следует запускать рецепторный энцефалит, потому как он способен привести к летальному исходу . При появлении характерных признаков обязательно нужно обратиться к врачу и пройти необходимую диагностику.

Основные симптомы

Учитывая тот факт, что болезнь ещё не плохо изучена, достаточно сложно однозначно выделить характерные симптомы. У каждого пациента может по-своему проявляться патология. Можно лишь сказать основные признаки, которые наблюдались у многих больных.

Начало недуга напоминает многие другие патологии, именно поэтому крайне сложно поставить однозначный диагноз на первой стадии. У человека повышается температура, возникает тошнота, чувствуется значительный упадок сил. Также нередко наблюдается постоянная головная боль, которую сложно приглушить препаратами.

При отсутствии лечения рецепторного болезнь будет прогрессировать. Чем дальше она развивается, тем более заметными и тяжёлыми становятся симптомы. Человек становится агрессивным, ему сложно связать свою речь, появляются судороги и двигательные нарушения. Также пациент может потерять сознание и наблюдать проблемы с дыхательной функцией.

Не у всех людей имеются такие яркие признаки, у некоторых проявления менее значительные. По этой причине осложняется диагностика, потому как даже врач может по признакам подозревать всё что угодно. Некоторые пациенты становятся забывчивыми, апатичными, плохо ориентируются в пространстве и ощущают тревожность. Подобные явления можно объяснить психическими расстройствами, и именно поэтому о наличии воспалительного процесса в мозге даже доктор может не подозревать.

Бывает такое, что к вышеописанным признакам не подключаются симптомы инфекции . Из-за этого люди обращаются к психиатру, им диагностируют шизофрению, биполярное расстройство, а также другие ошибочные болезни. Из-за этого человек получает неправильное лечение, и, как итог, его самочувствие не становится лучше.

Анти-рецепторный энцефалит может появиться даже у детей. В этом случае у ребёнка наблюдаются судорожные припадки, расстройства поведения и двигательные нарушения. Если недуг затрагивает подростков, тогда из-за гормональных изменений у них быстро развиваются гипервозбудимость, галлюцинации, а также паранойя.

Если диагноз был позже поставлен, тогда человек испытывает ряд серьёзных нарушений. К ним можно отнести проблемы с сердечной мышцей, недержание мочи и кала, кататонию, хроническое отсутствие сна, полную потерю памяти. При этом пациент может быть либо постоянно раздражён, либо безучастен к происходящему.

Заболевание считается неизлечимым, поэтому важно стремиться к ремиссии. Проще всего при рецепторном энцефалите на ранней стадии добиться улучшения состояния. Примерно у 30% пациентов получается добиться полного устранения симптомов , либо улучшения состояния с небольшими нарушениями. У 25% больных сохраняются психические нарушения, при этом в первый год заболевания может наступить летальный исход.

Методы диагностики

Если имеются подозрения на анти-рецепторный энцефалит, тогда важно будет отделить его от психических расстройств. Также потребуется отличить недуг от других форм заболевания. Как известно, энцефалит бывает разных типов, и от этого зависит лечение.

При обращении к врачу назначают выполнить пункцию спинномозговой жидкости. Благодаря данной процедуре можно понять, присутствует ли воспалительный процесс в центральной нервной системе. Также проводится клеточный и биохимический анализ состава, определяется количество белка и выявляется природа заболевания. Недуг может быть либо вирусным, либо аутоиммунным .

Чтобы понять локализацию и величину очага проводят или компьютерную томографию. На начальных этапах данные обследования могут ничего не показать. На поздних этапах существует вероятность увидеть, что именно происходит с головным мозгом. При этом потребуется обязательно провести анализ крови и ликвора, чтобы выявить присутствие антител к NMDA рецепторам.

В качестве дополнительных способов диагностики используют следующие процедуры:

• Биохимия крови.
• Анализ мочи и кала.
• Осмотр области тела на наличие укуса клеща.
• Ревматоидный фактор.

Если имеются подозрения на аутоиммунный энцефалит, тогда не рекомендовано выполнять пункцию мозговой ткани. Дело в том, что данное обследование никакой информации не даст и при этом может привести к диффузным поражениям мозга.

Если диагноз подтверждается, тогда пациента обязательно отправляют к онкологу для проведения полного обследования. Это нужно для того, чтобы исключить вероятность наличия злокачественных опухолей, потому как от этого будет зависеть терапия.

У многих пациентов наблюдалось улучшение самочувствие после того, как было удалено новообразование. Исчезала не только симптоматика анти-рецепторного энцефалита, но и наступал период ремиссии.

Лечение

Достаточно сложно проводится лечение рассматриваемого заболевания. Важно определить причину его появления для того, чтобы назначить правильную терапию. При этом не во всех случаях удаётся понять, что именно привело к рецепторному энцефалиту.

Если онкологический процесс отсутствует, тогда используются иммуномодуляторы. Также для уменьшения психических симптомов используются седативные средства. С их помощью можно улучшить сон и снизить другие негативные проявления болезни. Когда присутствуют припадки, врач может прописать спазмолитические преп.араты

Снять воспалительный процесс можно при помощи кортикостероидов. Их нужно ввести в мышцу, продолжительность курса зависит от состояния пациента. Если у человека подтверждаются подозрения на рак, тогда его лечение позволяет достигнуть ремиссии рецепторного энцефалита.

По возможности следует соблюдать меры предосторожности для того, чтобы предотвратить появление воспалительного процесса мозга. Нужно аккуратно вести себя на природе, чтобы не стать жертвой клеща. Если же укус всё-таки произошёл, нужно сразу обращаться в больницу. При тяжёлых инфекциях нужно своевременно осуществить лечение.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) является редким, но крайне опасным осложнением нейролептической терапии, протекающим с центральной гипертермией, кататонической симптоматикой с мышечным гипертонусом, нарушением сознания и комплексом соматовегетативных расстройств. Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем организма и может приводить к летальному исходу. Летальность при ЗНС по данным различных публикаций составляет от 5,5 до 10% , а частота развития от 2 до 0,01% от всех больных, получающих нейролептики . Наиболее часто ЗНС развивается при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством. В мировой литературе описаны случаи развития осложнения у больных аффективными расстройствами, деменцией и органическими психозами . Развитие ЗНС может отмечаться при назначении нейролептиков различных химических групп, вне зависимости от их дозировок. Наиболее часто развитие осложнения отмечено при назначении традиционного антипсихотика – галоперидола . Имеются описания развития ЗНС и при применении атипичных антипсихотиков – клозапина, рисперидона, кветиапина и оланзапина , а также на фоне одномоментной отмены психотропных средств .

Этиология и патогенез ЗНС остаются до настоящего времени до конца не изученными. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе, а не прямым токсическим действием нейролептиков . У больных ЗНС отмечается подавление дофаминегрической и повышение адренегрической и серотонинергической активности . Ряд исследователей рассматривает ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии . При этом на ЭЭГ выявляются признаки метаболической энцефалопатии с генерализованным торможением электрической активности головного мозга . Результаты проведенных клинико-патогенетических исследований установили, что в патогенезе ЗНС и фебрильной шизофрении важную роль играют иммунологические нарушения и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, с нейросенсибилизацией организма и последующим аутоиммунным поражением ЦНС, преимущественно гипоталамуса и висцеральных органов . Доказательством этого является высокая гуморальная сенсибилизация к различным аутоантигенам головного мозга с выявлением антител к лобной доли,зрительному бугру и максимальным количеством (до 66%) к гипоталамусу . Причиной летального исхода являются нарастающие нарушения гомеостаза и, в первую очередь, водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга.

Анализ патоморфологических изменения у больных ЗНС с летальным исходом в мировой литературе не представлен. Обнаруженные патоморфологические изменения головного мозга при фебрильной (гипертоксической) шизофрении, а ряд исследователей рассматривают ЗНС как вызванную нейролептиками (drug-induced) форму летальной кататонии, не укладываются в какую-либо определенную нозологическую форму и могут быть отнесены к токсико-дистрофическому процессу в сочетании с генерализованными дисциркуляторными нарушениями. В таламо-гипофизарной области мозга у этих больных выявляются следующие изменения:

1) острое набухание, вакуализация, ишемия и гибель нервных клеток;

2) вздутие и набухание миелиновых оболочек ганглиоцитарных волокон;

3) гипертрофия и дистрофические изменения микроглиоцитов .

Факторами риска развития ЗНС является наличие у больных резидуальной церебральной органической недостаточности (перенесенные антенатальные и перинатальные вредности, черепномозговая травма, инфекции и интоксикации) . Предполагается, что физическое истощение и дегидратация, возникающие на фоне психомоторного возбуждения, могут приводить к повышению чувствительности к нейролептикам и способствовать развитию ЗНС . К факторам риска ЗНС относится также и наличие кататонических расстройств .

Диагностика ЗНС основывается на выявлении основных симптомов осложнения: центральной гипертермии, кататонической симптоматики с развитием ступора и мышечной ригидности, нарушения сознания, а также характерных изменений лабораторных показателей (умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига, лейкопения и ускорение СОЭ, резкая активность КФК в плазме крови).

Наиболее ранним признаком развития ЗНС у больных шизофренией и шизоаффективным психозом, важным для диагностики осложнения, является появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств в виде ступора с явлениями негативизма и каталепсии В связи с этим некоторые исследователи рассматривают ЗНС как нейролептический вариант злокачественной или фебрильной кататонии, относя их к заболеваниям одного спектра . Это подтверждается как общностью клинических проявлений фебрильной шизофрении и ЗНС , так и сходностью биохимических и иммунологических нарушений , а также общими принципами терапии. Они включают отмену нейролептиков, назначение транквилизаторов, проведение инфузионной терапии и ЭСТ . Эффективность агониста дофаминовых рецепторов бромокриптина и миорелаксанта дантролена при ЗНС не подтверждены доказательными исследованиями . Имеются данные об эффективности плазмафереза и гемосорбции . Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменяется нейролептическая терапия и назначается интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз. При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов ЭСТ удается в течение первых 3–7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных , в соответствии с рекомендациями DSM-5 ЗНС необходимо дифференцировать с такими заболеваниями как вирусный энцефалит, объемные, сосудистые и аутоиммунные поражения ЦНС, а также с состояниями связанными с употреблением других лекарственных средств (амфетамины, фенциклидин, ингибиторы моноами-ноксидазы, серотонинергические антидепрессанты и рядом других препаратов).

В 2007 году были впервые описаны серии случаев, аутоиммунного NMDA рецепторного энцефалита, протекающего с психотическими симптомами и кататонией, вегетативными нарушениями и гипертермией, и риском развития летального исхода . Симптоматика этого заболевания схожа с ЗНС и фебрильной кататонией и вызывает трудности дифференциальной диагностики . Заболевание вызывается антителами к NR1 и NR2-субединицами глутаматного NMDA-рецептора. Первоначально анти-NMDA рецепторный энцефалит был описан у молодых женщин с тератомами яичников . В последующем вне связи с опухолевым процессом у лиц обоего пола и разных возрастов . Диагностика анти-NMDA рецепторного энцефалита основывается на выявлении в плазме крови и спинномозговой жидкости аутоантител к NR1 и NR2-субъединицами глутаматного NMDA рецептора . В последние годы случаи аутоимунного энцефалита были выявлены у больных психиатрических стационаров с первоначальными диагнозами шизофрения, шизоаффективное расстройство, нарколепсия и большое депрессивное расстройство . Лечение заболевания предусматривает проведение иммунотерапии с назначением иммуноглобулина и метилпреднизолона. Препаратами второй линии, которые используют при отсутствии эффекта, является ритуксимаб в сочетании с циклофосфамидом. Для купирования психомоторного возбуждения могут использоваться транквилизаторы, атипичные антипсихотики или хлопромазин . Имеется положительный опыт применения ЭСТ и плазмафереза .

Клинический случай

Больная Ш., 1988 года рождения, поступила на лечение в клиническую психиатрическую больницу №4 им. П.Б.Ганнушкина 18.06.2015 г. с диагнозом острое полиморфное психотическое расcтройство.

Анамнез . Наследственность психопатологией не отягощена. Беременность и роды у матери больной протекали без патологии. Родилась в срок. Старшая из 2-х детей. Имеет младшую сестру. Ранее развитие правильное. По характеру была спокойной, уравновешенной, общительной и активной. Переболела детскими инфекционными заболеваниями без осложнений. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Окончила 9 классов общеобразовательной средней школы, затем педагогический колледж и педагогический институт. В возрасте 22 лет вышла замуж. Проживала с мужем, от брака ребенок 3-х лет, отношения в семье хорошие. Работает в школе учителем младших классов. Вредных привычек не имеет. Со слов мужа, психическое состояние больной впервые изменилось с начала июня 2015 года. Стала рассеянной, забывчивой, тревожной. Постоянно переспрашивала близких: «покормила ли она ребенка?», «сходила ли в туалет», говорила, что у нее как будто «голова находиться отдельно от тела», временами неожиданно падала на пол, но сразу вставала. 16.06.2015 обратилась для обследования в ФГНБНУ Национального центра неврологии. На МРТ головного мозга выявлены признаки участка глиоза в правой теменной доле (8 мм–13 мм–18 мм), которые необходимо дифференцировать с ишемическим и демиелинизирующем или объемным процессом. Данных за наличие аневризм, артериовенозных мальформаций на изученных уровнях не получено. Вечером этого же дня стала тревожной,беспокойной, растерянной, спрашивала «что происходит вокруг?». Отмечался подъем систолического АД до 180 мм.рт.ст. Ночью была беспокойной. На следующий день стала высказывать нелепые идеи, считала, что ее «укусил клещ», что она беременна. Утверждала, что у нее в голове звучат песни. Периодически испытывала страх, тревогу, была обеспокоена тем, что не сможет работать, считала, что у нее «отберут ребенка», говорила «я умру», отмечала, что как будто ею кто-то управляет, движения происходят помимо ее воли. 18.06.2015 г. повторно обратилась в центр неврологии. На приеме была возбужденной, кричала «где моя мамочка?», разговаривала сама с собой, хаотично размахивала руками, рычала, плевалась. В связи с неадекватным поведением была осмотрена дежурным психиатром и госпитализирована в ПКБ №4 в недобровольном порядке.

Психическое состояние при поступлении . В отделение доставлена в сопровождении санитаров с мерами физического стеснения. Осмотрена в пределах постели. Продуктивному контакту мало доступна. Напряжена, тревожна, прислушивается к чему-то, озирается по сторонам. Отвечает только на шепотную речь. Ответы тихим голосом, краткие, чаще кивает или качает головой. Из беседы удается выявить, что не спала несколько ночей, испытывает наплывы мыслей в голове, «звучание мыслей». Не отрицает наличие «голосов», которые мешают спать и запрещают отвечать на вопросы. Отвечает преимущественно «не знаю». Временами громко кричит, извивается, плюётся.

Соматическое состояние : высокого роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. На правом локтевом сгибе следы от инъекций. На лице единичные красные высыпания. Температура тела в норме. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 82 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Неврологический статус : лицо симметричное, зрачки D=S, фотореакция сохранена. Отмечается повышение сухожильных рефлексов. Мышечный тонус не повышен. Менингеальных знаков нет, очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Данные лабораторного обследования. Исследование общего клинического и биохимического анализов крови и мочи значимых патологических изменений не выявили, RW, ВИЧ, HBSAg, HCV –отрицательные, BD, BL – не выявлены. РПГА – столбняк – 0,77, дифтерия – 0,17. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 55–62 в минуну. Нормальная ЭОС.

Динамика состояния и проводимая терапия . C первого дня поступления больной был назначен галоперидол 15мг/сут в/м, тригексифенидил 6 мг/сут, тиаприд 400 мг/сут в/м, хлорпромазин 25 мг/сут в/м. Психомоторное возбуждение было купировано только к вечеру. В первые дни состояние больной оставалось неустойчивым, отмечались эпизоды психомоторного возбуждения с наплывом галлюцинаторных переживаний, выкрикивала бессвязныефразы, разговаривала сама с собой, лежа в постели накрывалась одеялом с головой. Лечение принимала с принуждением, ела очень мало с уговорами. Продуктивному контакту оставалась недоступной. Постепенно на терапии психомоторное возбуждение было полностью купировано. Однако стала нарастать заторможенность с повышением мышечного тонуса. Больная все время неподвижно лежала в постели, временами шевелила губами. Отвечала только на шепотную речь. Появились симптомы «восковой гибкости» и «воздушной подушки». В связи с отказом от еды с 23.06.2015 г. была назначена инфузионная терапия солевыми растворами и растворами глюкозы до 800 мл в сутки. Однако добиться улучшения в состоянии больной не удалось. С 01.07.2015 г. галоперидол и тиаприд были отменены и назначен оланзапин в дозе 20 мг/сут, феназепам 1 мг на ночь на фоне инфузионной терапии. После относительно короткого периода улучшения состояния, когда больная начала самостоятельно передвигаться по отделению, и принимать пищу, произошло ухудшение. С 06.07.2015 г. стали отмечаться повышение температуры тела до 38,5ºС, тахикардия до 110 уд. в мин, ригидность мышц нижних и верхних конечностей, вновь появились явления каталепсии с симптомом «воздушной подушки». В крови обнаружены высокие цифры КФК (2 427 ед/л) в биохимическом анализе крови, незначительный лейкоцитоз (8,4 тыс.), С0Э 15 мм в час. С целью исключения соматической патологии больная неоднократно осматривалась терапевтом: данных за соматическую патологию не выявлено. На рентгенографии легких от 14.07.2015 г. – патологических теней не выявлено.

С целью профилактики пневмонии назначена антибактериальная терапия – цефтриаксон по 1,0 в/м 2 раз в день. С 13.07.2015 г. был отменен оланзапин и усилена инфузионная терапия до 1 200 мл/сут. Несмотря на проводимые терапевтические мероприятия, состояние оставалось тяжелым. Больная все время лежала в постели, отказывалась от еды, практически не реагировала на обращение, иногда отвечала только на шепотную речь, отмечались симптомы «восковой гибкости», сохранялись гипертермия и мышечная ригидность. 15.07.2015 г. была осмотрена дежурным неврологом скорой медицинской помощи.

Заключение : явления отека головного мозга на фоне интоксикационного синдрома. Рекомендовано проведение КТ головного мозга, МРТ с контрастом, перевод в стационар с реанимационным отделением. В 19:50 в сопровождении реанимационной бригады больная переведена в ПСО ГКБ им. С.П.Боткина для продолжения лечения и проведения обследования.

При поступлении состояние было расценено как тяжелое. Сохранялась заторможенность с элементами оглушения, не реагировала на обращенную речь, слабо реагировала на болевые раздражители. Отмечалось повышение тонуса в мышцах конечностей и шеи. Заторможенность, которая периодически сменялось возбуждением, ограниченным пределами постели, с повторением отдельных слов по типу речевых стереотипий. В соматическом статусе отмечались бледность кожных покровов, тахикардия до 110 уд. в мин., гипертермия. С целью дифференциальной диагностики демиелинизирующего заболевания и энцефалита проведена люмбальная пункция – цитоз 40 в 3мл, белок 0,33, лимфоциты 37, нейтрофилы 3. Антитела к вирусу Эпштейн-барра, вирус герпеса, микобактерии туберкулеза и к treponema pallidum в ликворе не обнаружены.

После осмотра инфекциониста диагноз вирусного энцефалита был снят. На МРТ головного мозга с контрастированием от 21.07.2015 г. выявлялась зона острого отека в семиовальных центрах справа, которое следует дифференцировать с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу, опухолевым, димиелинизирующим и аутоиммунным заболеванием. Полученные результаты иммунотипирования лимфоцитов ликвора лимфопролиферативное заболевание не подтвердили. В отделении реанимации проводилась инфузионная терапия до 2 л. в сутки под контролем диуреза, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия (цефритиаксон, амоксициклин). С 24.07.2015 в схему лечения добавлен дексаметазон 12 мг/сут в/в капельно. Несмотря на проводимую терапию состояние больной оставалось тяжелым отмечалось повышение температуры тела до 40º С, падение артериального давления.

Заключение консилиума врачей от 29.07.2015 . Состояние больной тяжелое, сохраняется фебрильная лихорадка и кататоническая симптоматика. Наиболее вероятным представляется наличие у больной фебрильной шизофрении. Выявленные на МРТ-исследовании изменения, учитывая их несоответствие клинической симптоматики, по всей видимости, является случайной находкой и могут быть последствием перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения.

29.07.2015 г. произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. Начатые реанимационные мероприятия к восстановлению дыхания и сердечной деятельности не привели. В 22 ч. 15 мин констатирована биологическая смерть.

На вскрытии . Аутоиммунный энцефалит с преимущественным поражением подкорковых структур головного мозга: гиппокампа, таламуса, гипоталамуса. Периваскулярные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с выходом иммунокомпетентных клеток в вещество подкорковых структур головного мозга; периваскуллярный и перицеллюлярный отек; дистрофия ганглиоцитов с частичным цитозом и реактивным глиозомом с формированием глиомезодермальных очагов. Причина смерти: смерть больной (первичная причина) наступила от аутоиммунного энцефалита, осложнившимся отеком головного мозга с дислокацией его ствола в большое затылочное отверстие (непосредственная причина смерти).

Разбор

Данный клинический случай демонстрирует сложности дифференциальной диагностики и терапии ЗНС. У больной в возрасте 26 лет развился острый психотический приступ полиморфной психопатологической структуры с острым чувственным бредом, вербальными псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами. С первых дней манифестации в структуре приступа отмечались кататонические расстройства в виде импульсивности, негативизма (отвечала только на шёпотную речь), и элементов гебефренического возбуждения (рычала, плевалась). Таким образом, структура психоза была характерной для манифестных приступов традиционно описываемых при шизофрении и шизоаффективном психозе. На фоне нейролептической терапии галоперидолом и тиапридом, происходит нарастание заторможенности с повышением мышечного тонуса, появляется каталепсия с симптомами «восковой гибкости» и «воздушной подушки». Указанная трансформация психоза характерна для начальной стадии развития ЗНС. Отмена галоперидола и тиаприда и назначение атипичного антипсихотика оланзапина на фоне инфузионной терапии лишь на короткое время привело к улучшению состояния больной. В дальнейшем происходит нарастание кататонических расстройств – ступора, сменяющегося возбуждением, появляются соматические нарушения в виде гипертермии, тахикардии, нестабильности артериального давления, характерные изменения лабораторных показателей (незначительный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига, ускорение СОЭ и резкое (в 10 раз), повышение активности КФК в сыворотке крови).

Тщательное соматическое, лабораторное и инструментальное обследование, в том числе исследование спинномозговой жидкости и МРТ головного мозга с контрастированием, установить причину, которая бы могла лежать в основе развития тяжелого психического и соматического состояния больной не смогло.

Смерь больной наступила на фоне гипертермии и нарастающих явлениях отека мозга, несмотря на отмену нейролептиков, проведение интенсивной терапии и назначения дексаметазона. Данные патологоанатомического исследования выявили у больной проявление аутоиммунного энцефалита с поражением подкорковых структур мозга, что явилось основанием для расхождения диагноза. В то же время у больной не проводились исследования крови и спинномозговой жидкости на выявление аутоантител к NMDA-рецепторам на основании которых диагностируется аутоиммунный энцефалит. Кроме того результаты патоморфологического исследования не противоречат диагнозу ЗНС, поскольку в проведенных клинико-патогенетических исследованиях была доказана важная роль аутоиммунной патологии с преимущественным поражением гипоталамуса в патогенезе развития фебрильных приступов шизофрении .

Известно, что нейролептики соединяясь с белками плазмы крови приобретают свойства гаптенов к которым начинают образовываться антитела, блокирующие их антипсихотическое действие . Они же при определенных условиях, по всей видимости, способны спровоцировать развитие аутоиммунного процесса и вызвать развитие ЗНС. Следует отметить, что алгоритм диагностики ЗНС до последнего времени не предполагал исследование крови и спинномозговой жидкости на наличие аутоантител к NMDA-рецепторам. При этом в мировой литературе имеются описания случаев, когда первоначально выставленный диагноз ЗНС пересматривался после обнаружения в крови и ликворе аутоантител к NMDA-рецепторам . Можно предположить, что ранняя диагностика ЗНС с отменой нейролептиков, назначения адекватной инфузионной терапии и проведение ЭСТ позволило бы предотвратить летальный исход. Однако особенностью данного случая явилось то, еще до момента манифестации психоза у больной выявлялись изменения на МРТ мозга в виде участка глиоза, что непозволяло полностью исключить наличие текущего органического заболевания ЦНС и поставить диагноз эндогенного заболевания – шизофрении или шизоаффективного психоза опираясь на структуру психопатологических расстройств.

У 69 - нестабильность автономной нервной системы, у 66 - гиповентиляция . Антиопухолевая терапия оказалась связана с большим числом ремиссий и меньшим числом последующих обострений. 75 пациентов выздоровели без последствий либо с небольшими остаточными отклонениями, для 26 результатом были тяжёлые нарушения либо смерть .

Часто молодые женщины с данным заболеванием поступают в психиатрические больницы с предварительным диагнозом шизофрении , кататонии , наркомании или симуляции, и лишь при дебюте неврологических симптомов у них начинают подозревать органическое расстройство. В более редких случаях заболевание дебютирует выраженными нарушениями кратковременной памяти, напоминающими лимбическую энцефалопатию . Всё чаще заболевание диагностируют у детей и подростков: в исследовании 2009 года говорится о том, что из 81 человека 32 (40 %) были моложе 18 лет, причём у более молодых пациентов и у пациентов мужского пола чаще не обнаруживается опухолей. В одном небольшом исследовании, опубликованном в 2009 году, отмечается, что из 19 женщин с внезапно начавшейся эпилепсией неясной этиологии 5 пациенток имели антитела к NMDA-рецептору, и это, по мнению авторов, говорит о том, что анти-NMDA-рецепторный энцефалит может составлять заметную пропорцию необъяснимых случаев эпилепсии с психиатрическими симптомами.

Пример заболевания

Краткое описание клинического случая из автореферата статьи в журнале Nature Clinical Practice Neurology , 2007 год:

Женщина 34 лет обратилась к врачам по поводу головной боли, лихорадочного состояния и чувства тревоги. Вскоре за этими симптомами последовали идеи нанесения вреда, агрессивное возбуждение, судороги, гиповентиляция, гипертермия и выраженная нестабильность автономной системы, требующая интубации и седации. Развились эпизоды гипотензии и брадикардии с асистолическими периодами до 15 секунд. При отмене седативных средств - открытие глаз без реакции на внешние стимулы. Отмечено мышечное окоченение, частые лицевые гримасы, ритмические сокращения мышц живота, пинающие движения ног, перемежающиеся дистонические позы правой руки.

История

Альтернативные названия

Названия, использовавшиеся в литературе для описания комплекса симптомов до открытия связи с NMDA-рецептором :

• острый диффузный лимфоцитарный менингоэнцефалит - англ. acute diffuse lymphocytic meningoencephalitis
• острый преходящий лимбический энцефалит - англ. acute reversible limbic encephalitis
• острый ранний женский негерпетический энцефалит - англ. acute juvenile female nonherpetic encephalitis
• острый негерпетический энцефалит молодых - англ. juvenile acute nonherpetic encephalitis

См. также

Напишите отзыв о статье "Анти-NMDA-рецепторный энцефалит"

Примечания

1. Iizuka T, Sakai F, Ide T, Monzen T, Yoshii S, Iigaya M, Suzuki K, Lynch DR, Suzuki N, Hata T, Dalmau J (February 2008). «». Neurology 70 (7): 504–11. DOI :. PMID 17898324.
2. Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, Masjuan J, Rossi JE, Voloschin A, Baehring JM, Shimazaki H, Koide R, King D, Mason W, Sansing LH, Dichter MA, Rosenfeld MR, Lynch DR (January 2007). «». Ann. Neurol. 61 (1): 25–36. DOI :. PMID 17262855.
3. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng X, Lai M, Dessain SK, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R, Lynch DR (December 2008). «». Lancet Neurol 7 (12): 1091–8. DOI :. PMID 18851928.
4. Shimazaki H, Ando Y, Nakano I, Dalmau J (March 2007). «». J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 78 (3): 324–5. DOI :. PMID 17308294.
5. Florance NR, Davis RL, Lam C, Szperka C, Zhou L, Ahmad S, Campen CJ, Moss H, Peter N, Gleichman AJ, Glaser CA, Lynch DR, Rosenfeld MR, Dalmau J (July 2009). «». Ann. Neurol. 66 (1): 11–8. DOI :. PMID 19670433.
6. Niehusmann P, Dalmau J, Rudlowski C, Vincent A, Elger CE, Rossi JE, Bien CG (April 2009). «». Arch. Neurol. 66 (4): 458–64. DOI :. PMID 19364930.
7. «Глутаматная (NMDAr) гипотеза шизофрении»:
   • - Bita Moghaddam, портал «Форум исследования шизофрении »;
   • - перевод в блоге neuroscience.ru
8. Nasky KM, Knittel DR, Manos GH (August 2008). «». CNS Spectr 13 (8): 699–703.
9. Sansing LH, Tüzün E, Ko MW, Baccon J, Lynch DR, Dalmau J (May 2007). «». Nat Clin Pract Neurol 3 (5): 291–6. DOI :. PMID 17479076.
10. Neurology Today 15 May 2008; Volume 8(10); p 18-19

Ссылки

• - О. А. Левада, Запорожская медицинская академия последипломного образования
• - «быстрая терапия обращает вспять анти-NMDA-рецепторный энцефалит»; портал Medscape , 20 октября 2008, авт. Allison Gandey
• - pharmed.uz, новости медицины
• - учебная статья «Случай внезапного психоза», демонстрирующая типичное течение расстройства у молодой женщины. Current Psychiatry, 2009; авт. Anthony Cavalieri, MD, Cathy Southammakosane, MD, and Christopher White, MD, JD, FCLM
• - «Мой таинственный потерянный месяц безумия», статья Сюзанны Калахан в газете Нью-Йорк Пост , 4 октября 2009 года .

Просмотр этого шаблона Эндокринные Гематологические Неврологические Кожно-слизистые

Отрывок, характеризующий Анти-NMDA-рецепторный энцефалит

– Ну, конечно же! Это самое простое из того, что ты можешь делать. Ты просто не веришь в себя, потому и не пробуешь...
– Это я не пробую?!.. – аж задохнулась от такой жуткой несправедливости я... – Я только и делаю, что пробую! Только может не то...
Вдруг я вспомнила, как Стелла много, много раз повторяла, что я могу намного больше... Но могу – что?!.. Я понятия не имела, о чём они все говорили, но теперь уже чувствовала, что начинаю понемножку успокаиваться и думать, что в любых трудных обстоятельствах мне всегда помогало. Жизнь вдруг показалась совсем не такой уж несправедливой, и я понемногу стала оживать...
Окрылённая положительными новостями, все последующие дни я, конечно же, «пробовала»... Совершенно себя не жалея, и вдребезги истязая своё, и так уже измождённое, физическое тело, я десятки раз шла на «этажи», пока ещё не показываясь Стелле, так как желала сделать ей приятный сюрприз, но при этом не ударить лицом в грязь, сделав какую-нибудь глупую ошибку.
Но вот, наконец-то, решила – хватит прятаться и решила навестить свою маленькую подружку.
– Ой, это ты?!.. – сразу же зазвучал счастливыми колокольчиками знакомый голосок. – Неужели это правда ты?! А как же ты сюда пришла?.. Ты что – сама пришла?
Вопросы, как всегда, сыпались из неё градом, весёлая мордашка сияла, и для меня было искренним удовольствием видеть эту её светлую, бьющую фонтаном, радость.
– Ну что, пойдём гулять? – улыбаясь, спросила я.
А Стелла всё никак не могла успокоиться от счастья, что я сумела придти сама, и что теперь мы уже сможем встречаться, когда пожелаем и даже без посторонней помощи!
– Вот видишь, я же тебе говорила, что ты можешь больше!.. – счастливо щебетала малышка. – Ну, теперь всё хорошо, теперь уже нам никто не нужен! Ой, а это как раз-то очень хорошо, что ты пришла, я тебе хотела что-то показать и очень тебя ждала. Но для этого нам придётся прогуляться туда, где не очень приятно...
– Ты имеешь в виду «нижний этаж»? – поняв, о чём она говорит, тут же спросила я.
Стелла кивнула.
– А что ты там потеряла?
– О, я не потеряла, я нашла!.. – победоносно воскликнула малышка. – Помнишь, я говорила тебе, что там бывают и хорошие сущности, а ты мне тогда не поверила?
Откровенно говоря, я не очень-то верила и сейчас, но, не желая обижать свою счастливую подружку, согласно кивнула.
– Ну вот, теперь ты поверишь!.. – довольно сказала Стелла. – Пошли?
На этот раз, видимо уже приобретя кое-какой опыт, мы легко «проскользнули» вниз по «этажам», и я снова увидела, очень похожую на виденные раньше, гнетущую картину...
Под ногами чавкала какая-то чёрная, вонючая жижа, а из неё струились ручейки мутной, красноватой воды... Алое небо темнело, полыхая кровавыми бликами зарева, и, нависая по-прежнему очень низко, гнало куда-то багровую громаду неподъёмных туч... А те, не поддаваясь, висели тяжёлые, набухшие, беременные, грозясь разродиться жутким, всё сметающим водопадом... Время от времени из них с гулким рёвом прорывалась стена буро-красной, непрозрачной воды, ударяя о землю так сильно, что казалось – рушится небо...
Деревья стояли голые и безликие, лениво шевеля обвисшими, шипастыми ветвями. Дальше за ними простиралась безрадостная, выгоревшая степь, теряясь вдали за стеной грязного, серого тумана... Множество хмурых, поникших людских сущностей неприкаянно бродили туда-сюда, бессмысленно ища чего-то, не обращая никакого внимания на окружающий их мир, который, и правда, не вызывал ни малейшего удовольствия, чтобы на него хотелось смотреть... Весь пейзаж навевал жуть и тоску, приправленную безысходностью...
– Ой, как же здесь страшно... – ёжась, прошептала Стелла. – Сколько бы раз сюда не приходила – никак не могу привыкнуть... Как же эти бедняжки здесь живут?!.
– Ну, наверное, эти «бедняжки» слишком сильно провинились когда-то, если оказались здесь. Их ведь никто сюда не посылал – они всего лишь получили то, чего заслуживали, правда же? – всё ещё не сдаваясь, сказала я.
– А вот сейчас посмотришь... – загадочно прошептала Стелла.
Перед нами неожиданно появилась заросшая сероватой зеленью пещера. А из неё, щурясь, вышел высокий, статный человек, который никоим образом не вписывался в этот убогий, леденящий душу пейзаж...
– Здравствуй, Печальный! – ласково приветствовала незнакомца Стелла. – Вот я подругу привела! Она не верит, что здесь можно найти хороших людей. А я хотела ей тебя показать... Ты ведь не против?
– Здравствуй милая... – грустно ответил человек, – Да не такой я хороший, чтобы меня кому-то показывать. Напрасно ты это...
Как ни странно, но этот печальный человек мне и в правду сразу чем-то понравился. От него веяло силой и теплом, и было очень приятно рядом с ним находиться. Уж, во всяком случае, он никак не был похож на тех безвольных, убитых горем, сдавшихся на милость судьбы людей, которыми был битком набит этот «этаж».
– Расскажи нам свою историю, печальный человек... – светло улыбнувшись, попросила Стелла.
– Да нечего там рассказывать, и гордиться особо нечем... – покачал головой незнакомец. – И на что вам это?
Мне почему-то стало его очень жаль... Ещё ничего о нём не зная, я уже была почти что уверенна, что этот человек никак не мог сделать что-то по-настоящему плохое. Ну, просто не мог!.. Стела, улыбаясь, следила за моими мыслями, которые ей видимо очень нравились...
– Ну, хорошо, согласна – ты права!.. – видя её довольную мордашку, наконец-то честно признала я.
– Но ты ведь ещё ничего о нём не знаешь, а ведь с ним всё не так просто, – лукаво улыбаясь, довольно произнесла Стелла. – Ну, пожалуйста, расскажи ей, Печальный...
Человек грустно нам улыбнулся, и тихо произнёс:
– Я здесь потому, что убивал... Многих убивал. Но не по желанию, а по нужде это было...
Я тут же жутко расстроилась – убивал!.. А я, глупая, поверила!.. Но почему-то у меня упорно не появлялось ни малейшего чувства отторжения или неприязни. Человек явно мне нравился, и, как бы я не старалась, я ничего с этим поделать не могла...
– А разве это одинаковая вина – убивать по желанию или по необходимости? – спросила я. – Иногда люди не имеют выбора, не так ли? Например: когда им приходится защищаться или защищать других. Я всегда восхищалась героями – воинами, рыцарями. Последних я вообще всегда обожала... Разве можно сравнивать с ними простых убийц?
Он долго и грустно на меня смотрел, а потом также тихо ответил:
– Не знаю, милая... То, что я нахожусь здесь, говорит, что вина одинаковая... Но по тому, как я эту вину чувствую в моём сердце, то – нет... Я никогда не желал убивать, я просто защищал свою землю, я был там героем... А здесь оказалось, что я просто убивал... Разве это правильно? Думаю – нет...
– Значит, вы были воином? – с надеждой спросила я. – Но тогда, это ведь большая разница – вы защищали свой дом, свою семью, своих детей! Да и не похожи вы на убийцу!..
– Ну, мы все не похожи на тех, какими нас видят другие... Потому, что они видят лишь то, что хотят видеть... или лишь то, что мы хотим им показать... А насчёт войны – я тоже сперва так же, как ты думал, гордился даже... А здесь оказалось, что гордиться-то нечем было. Убийство – оно убийство и есть, и совсем не важно, как оно совершилось.
– Но это не правильно!.. – возмутилась я. – Что же тогда получается – маньяк-убийца получается таким же, как герой?!.. Этого просто не может быть, такого быть не должно!
Во мне всё бушевало от возмущения! А человек грустно смотрел на меня своими печальными, серыми глазами, в которых читалось понимание...
– Герой и убийца точно так же отнимают жизнь. Только, наверное, существуют «смягчающие вину обстоятельства», так как защищающий кого-то человек, даже если и отнимает жизнь, то по светлой и праведной причине. Но, так или иначе, им обоим приходится за это платить... И платить очень горько, ты уж поверь мне...